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学好中医的几点诀窍——彭坚
来源:中医太极网 作者:管理员 日期:2011-11-23 浏览:5261次

   彭坚,1948年8月生。湖南省长沙市人,祖籍湖南岳阳县。出生于中医世家,1971~1976年跟随伯父彭崇让先生(1902-1978,原湘雅医学院中医顾问,教授,1959级西医学习中医班导师)学徒,1979年考取湖南中医学院医学史硕士研究生,师从周贻谋教授。现湖南中医药大学教授,中华医学会医学史专业委员会常务理事,中华中医药学会中医药文化研究会委员,政协湖南省第九届常委。
    这是我给学生作的一次讲座,显而易见,这一部分内容所针对的对象,是中医大学生和初学中医者。我这里提到的“学好中医”,标准是将来如何做一个好的中医临床医生,而不是谈怎么考研究生,怎么搞科研,怎么做中医的学问,我要谈的是学好中医“临床”的诀窍。目前中医队伍中不乏研究生、学问家,不乏教授、博导,最缺乏的是真正能够用中医药治病的临床医生。朱良春先生说得好:“中医之生命在于学术,学术之根源本于临床,临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题,也是中医学强大生命力之所在。”
    最近几年来,在中医校园里有关《周易》、《运气学说》的著作很畅销,名老中医临床经验集之类的著作,反而问津者少。起因于有人对中医深奥的理论进行了文化的解析,通俗的说明,令人耳目一新,显示了作者非同寻常的学术根底;有人用《内经》中的“五运六气”学说对2003年发生的SARS病的走向:进行了准确的预测,证实了中医理论的强大生命力。这些著作和文章激发了学生们钻研中医、热爱中国传统文化的兴趣,起到了积极作用。研究“易理”、“五运六气”,甚至在某些中医大学校园里蔚然成风,这既是好事,也令人担忧。因为把中医当作“学问”来做,而且用研究“国学”的方法来研究中医,只能是极少数学者的事情,在学生中间,不宜提倡,不应当成为一种风气。况且《周易》在古代位居“群经之首”,是中华文化的源头,本身就是一门大学问,历史上研究易经道理的儒生有如过江之鲫,至今为止,也没有取得根本性的突破。再说,“五运六气”是研究气候变化与每年疾病发生的对应关系,以六十年作为一个周期。这是一门极其复杂的学问,自古以来,能够弄懂的可谓万无一人,对这门学说,我始终有些怀疑:还很少发现有人能够活上两个甲子,古人究竟是怎么观察总结出来的?何况近两百年来,大气受到严重污染,气候变化必然发生历史上未曾有过的紊乱,还可不可能与疾病的发生呈现规律性的对应关系?当然,对于人类历史上存在着的大量未解之谜,特别是出自古人长期经验的总结,现代人可以“存疑待考”,不宜随意否定。更不能像某些自命为正统的“科学家”那样,凡是现有科学原理解释不了的现象,明明是自己亲眼看到的事实,也一概否定,认作是迷信。然而,作为一个学中医的人,特别是初学中医的人,只要知道《周易》是中医理论的源头之一,它的哲学原理可以指导中医临床;只要知道把握气候变化是中医治病非常重要的一个环节,在临床时切不可忘记。这就够了!在校读书期间不必耗费大量宝贵的时间去钻研其中艰深的学问。套用钱钟书先生的一个著名比喻说:“你吃鸡蛋,觉得味道鲜美就行了,何要认识生蛋的那只鸡呢?”当然,更无须去研究或解剖那只鸡。中医有大量的临床经验需要去继承,这是最宝贵的财富,学生应当多读贴近临床的著作,不必把时间花在彻底弄懂中医理论上,而且,我可以断言:脱离了中医临床实践,越想弄透中医理论,越会陷入“不可知论”的玄学的迷宫。古代许多“读书郎中”都是走进了这个迷宫,一辈子转不出来,千万小心啊!
    西方有一句名言:“理论是灰色的,生命之树常绿。”意思人人都懂,实践高于理论,实践比理论更重要,这句话无论对哪个学科来说,都是真理,对中医来说,不但切中肯綮,而且还有一层新的含义。西医的理论是黑白分明的,是就是,非就非,弄明白了就肯定,弄不明白就宣布“病因不明”、“无法愈”,简单明了,符合人们惯常的“科学”思维。中医的理论是灰色的,混混沌沌,模模糊糊,理论所指的大方向是对的,细节上却不能精确定量,在原则上有高度的指导意义,在运用时要灵活处理。但是,在这种“模糊”理论指导下的中医临床,疗效却是杰出的,中医就是凭借其卓越疗效,而不是至今为止现代人仍然无法搞懂的易理、五运六气、阴阳五行等,在现代社会仍然立于不败之地。为什么中医的“生命之树常绿”,因为它有卓越的临床疗效,同时也取决于它的“理论是灰色的”,因为这种灰色的“混沌”理论,恰恰是研究“复杂科学”的有效方法。西方的这句名言,是对为什么中医的理论总是用“科学”道理讲不清,而“中医的生命力在于临床”所作的最好注解。
    中医的特点有两个,一是有独到的方法论,二是有几千年的经验积累。要读懂它的方法论的语言,这虽然难,但不是很难,不要花太多的功夫往里钻,钻牛角尖,尤其不要脱离临床空想,要集中精力把经验继承下来,而经验流传最主要的载体是方剂,古今至少几十万首,要学、要记、要用,很不容易,这就需要长期下扎实的功夫,而且是一辈子的功夫。
    全世界只有中医留下了几千年积累的医学遗产,遗产太多太沉重,就产生了两面性。既可能成为你前进的基石,站在上面,能够比别人更高,也可能变成你肩上的包袱,被它压着,就会比别人矮。如果你打算继承下来,就有好多书要读,要去运用,要去鉴别。要一辈子读书,一辈子临床,坚持不懈。因此,学中医,并无捷径可走,但是也有诀窍可寻。既然走上了从事中医事业这条路,就要认定一个目标:坚持临床。树立三个信心:对中医、对前人、对自己要有信心。
    对中医有信心:中医几千年来治病有卓越的疗效,至今仍然如此,并非有些无知的人说的是心理安慰。但是,近百年来中医受到压制,认为它不科学,实际上是不符合西医的科学标准。现在,经过几十年的折腾,国家已经认识到中医是“世界文化遗产”,科学界认识到西医赖以生存的还原论开始走进死胡同,中医的整体论是处理复杂科学的最好方法。最近很多非中医的科学家,包括中国科学院院士、中国科技大学校长朱清时等人,撰写了许多文章,阐明中医是一种复杂科学,对现代科学有很大的启示。中医开始走出低谷,得到世界人民的重视,因此学习中医的人,对中医的前途要有信心。有信心,热爱它,才肯下苦功夫,将其作为终生的追求。
对前人有信心:前人包括古人和当代老前辈,他们积累了大量临床经验,留下了大量医案、医话、医学著述,越是个性化的记载,往往越有参考价值,要好好继承,这是一笔巨大的财富,有利于中青年中医成才。磨刀不误砍柴工,不要把时间完全花在临床看病上,完全靠自己去摸索、去积累;要花时间读书,把前人的间接经验化作直接经验,用别人成熟的经验取代自己不成熟的经验。对自己要有信心:学好中医主要靠自学,靠自己,不要完全依赖学校,依赖老师,学校只能提供学习环境,老师只能引路,成才靠自
己把命运掌握在手中。中国的教育制度出了……些问题,这是众所周知的,例如:理论与实践脱节,填鸭式的教育方法,轻视动手能力等,这对于学中医来说,更是不利于人才培养。自己要有主见,不要完全按照经院式的教学方向走,自己可以来设计学生生涯,注意积累经验,只要发挥自己的主观能动性,学好中医,是完全做得到的。
    我所说的诀窍,概括起来,可以分为三个方面:成才的诀窍,读书的诀窍,临床的诀窍,核心是围绕着临床。大部分学中医的人,最终的归宿应该是在临床,为患者解除痛苦,能看好病才能立足于社会。
1.成才的诀窍
    医成才周期长,找工作难,这是现实,难在刚毕业的学生,不可能具备成熟的临床经验,而积累临床经验,又确实需要历练的时间,这对刚毕业的学生,就几乎成了一个无法解开的死结。然而,这种计算方法不对,不要以为只有毕业后参加了工作,才能积累临床经验。一个中医学生,从一进学校读书,就可以开始积累经验,到毕业时,就有了5年、7年的临床经验,这中间有诀窍。诀窍在哪里呢?中医治病,目前常用的方法是两手:方药、针灸。开方需要很高的思维技巧,不容易学到,要很长的实践,才能做到每方必效。因此不能期待青年中医初出茅庐或者只干了几年临床,就能开出多少好方子来。但是,针灸不同,针灸没有艰深的理论,经络、穴位及其治法都比较固定,比较规范,记熟悉后,就可以动手实践,因此,成才的诀窍,就在针灸上。当然,要成为精通针灸的临床家,绝不比开方子治病简单,也绝不是轻易能够做到的,切不要误会,以为我是贬低针灸。我只是说,针灸比较容易入门,特别是实践机会比较多,天天可以实践。一进学校读“大一”,就可以利用业余时间,把针灸先学起来。先拿自己“开刀”,在自己身上扎针,练习手法,熟悉穴位,体验针感。先扎足三里、三阴交这些简单穴位,既安全,又有补益作用,长期扎,还可以强壮身体。取得一些初步体验之后,再拿同学、父母、亲戚、邻居“开刀”。有了几年的实践,就可以积累不少经验。世上有这么多的人有病,有这么多的人没有钱看病,有这么多的病看不好,针灸治病疗效好,不花钱,容易学,你为什么不早一点把它拿起来呢?张仲景说:“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生”,我觉得,中医的针灸,就是实现这个理想的最好手段之一。
    不了解针灸的人担心针灸难学,其实,入门很容易,关键在你有没有兴趣和决心。记得我学针灸是在30多年以前,美国总统尼克松访华前后,中国出现针灸热,我当时根本不懂针灸,看了一本针灸入门书,就在自己身上扎起来,熟练了,就去帮别人扎,满腔热忱,几乎没有人拒绝我为他扎针的。当时用针灸治好了不少人的病,唯一的一次差错是扎一个好朋友的“睛明穴”,进针一寸半,本想治疗他的近视眼,不料拔针太快,一下子变成了“熊猫”眼,害得他半个月闭门谢客,再想帮他扎,则“逃之夭夭”了。遥想年,我形容自己:“像只疯狗一样,红着眼睛,手上拿着一根针,逢人就想扎。”总之,我还没有正式学中医之前,就对针灸产生了兴趣,从中看到了疗效,从中得到了乐趣,对中医有了信心。
    每年上中国医学史课,我都根据自己的亲身体验,劝说中医新生:一进学校,就把针灸拿起来,自己扎,互相扎。听到的只是一片哄堂大笑,以后也很少看到有人真正做的。有时候我不禁想起《老子》二十一章的一句话:“上士闻道,勤而行之;中士闻道,若存若亡;下士闻道,而大笑之,不笑不足以为道也。”不由得不感到一丝悲凉,这不能怪自己的学生,只能怪教育制度给学生造成的惰性太大。
    我经常给学生们举一个例子:2001年11月,有一个学生,带一个老板来看病。他很坦率地说:“我毕业后,到这个房地产开发公司去应聘。我家境贫寒,没有任何背景,又其貌不扬,沉默寡言。面试时,老板说:我得了一身的病,现在有十多天睡不得觉了,吃安眠药不顶用,你是学中医的,有什么办法?我按摩了几分钟,一针扎下去,不一会儿,老板就打呼噜,睡着了。第二天,通知我被录用,试用期月薪3000元,半年后转正,月薪5000元。我能有今天,是5年前听了您的一句话,从读书起,就开始练习针灸,练习了几年,到找工作时,发挥作用了。”他找我,是带老板来,求教怎么从长远考虑,用方药调治的。当然,这个学生是个有心人,为老板准备的病历,整理得十分规范,厚厚一叠。
    从这个例子我们可以得出几点重要的启示:
    第一,不要把医院看作是就业的惟一选择。有的人进不了大城市的大医院,就感到悲观,认为学中医没有出路,其实,现在西医学生也不好就业。应当把眼光放远一点,放宽一点,只要你是真正懂中医的人才,你会扎针灸,懂得中医养生保健知识,很多高层次的企业需要,社区需要,国外需要,社会需要。现在,大一点的企业都在发展企业文化,而养生保健是企业文化一个很重视的环节,现代社会人们的保健意识增强,国外对中医人才的需要与日俱增,对中医人才的需求只会越来越多。我最近听说欧洲有的国家正在大量引进中医人才,只要你是学中医的,能扎针灸,外语过得去,年龄在45岁以下,就可以作技术移民。在这方面,西医人才就不如中医,只能塞在医院里,国外也不吃香,不承认你的学历,因为你抢了所在国家医生的饭碗。

    第二,不要把开方治病当作中医的惟一手段。中国古代名医都是针药并用,都提倡治病与养生相结合,例如张仲景、孙思邈等。针灸与方药,治病与养生,恰恰是互补的,只有都掌握,才是全面的中医。比较而言,往往针灸比方药更实用,养生比治病更重要,这是我们一定要了解的。一方面,是针灸比方药容易入门,容易掌握。另一方面,是针灸比方药更受欢迎,因为针灸是一种非药物疗法。国外对待中医,现在还并不看重中药,因为从外国人的眼中看来,中药煎剂,黑糊糊的一罐,味道又苦又涩,难以下咽,以为“有毒”,况且还是离不了吃药。他们推崇的是非药物疗法,看好的是针灸,针灸已经是国际化的治疗手段,得到各国普遍承认,美国几十个州都合法。针灸治疗的疾病多达100多种,WHO确定50多种,而用中药治病,很多国家还不合法,只可以在唐人街给华裔治病。中药的改革和推广还有一个过程。因此,千万不要本末倒置,忽视针灸,吊死在中医方药这一棵树上。现代人更看好的是中医的保健养生,因为人们从服西药的经历中已经懂得:得病吃药,毕竟是消极的,被动的。何况很多老年病靠吃药只能治标不能治本,很多亚健康状态无药可用,维护健康才是最重要的。而中医在食疗、食补、气功、导引、按摩、太极等方面,积累了丰富经验。在学习中医时,一定要看到全世界养生保健的潮流,全面学习,不可偏废,不能把全部精力放在方药上。
    第三,不要把成才的时间放在毕业之后。刚毕业的中医学生为什么找不到好单位,因为你确实没有临床经验,你不能证明你有成熟的临床经验,用人单位拿过来不能直接使用,还要继续送去培养,谁都不肯干这样的赔本买卖。因此把中医毕业生看作是包袱,不认为是财富。你成绩再好,人家也认为不过是书本知识;你会打球、能跳舞,再有其他特长,也不是本行。人家会问:你独立治疗过病没有,治疗过什么病,怎么治疗的?你无言以对。由于教育体制的问题,不能寄望于学校或老师能给你提供多少临床经验,得靠自己去积累,而且,从进校就可以开始着手安排“临床实践”,那就是针灸。针灸最大的好处是方便,可以天天给自己扎,同寝室的人可以互相扎,回家后,可以给亲戚朋友邻居扎。慢慢去体验、感悟,积累经验,这是一个充满乐趣的过程。如果你是有心人,还可以把你治病的过程、疗效记录下来。有了5年、7年持之以恒的积累,到毕业时,基本成熟了,你虽然算不上是个老到的中医,也绝不是初出茅庐的小子,有了几年的经验积累,“该出手时就出手,风风火火闯九州”,给用人单位露一手。你甚至可以不去求职,在网上发布信息,“姜太公钓鱼,愿者上钩”:我懂养生,气功、导引、太极、瑜伽、食疗等等,我还会针灸,甚至介绍几个用针灸配合药物治病的案例,由此而“天下无人不识君”,何愁没有人要?有的学生,打算将来到国外发展,我校就开设了中医英语专业。我认为,除了学好英语,打好中医基础之外,刚毕业就想有人要你,除了你会针灸、养生这些实用的技术,而且表现出一定的娴熟,否则,很难如意。特别是学中医英语专业的学生,英语虽然棒,你只有具备扎针灸的实际技能,才会受欢迎,而且在国外会大受欢迎。
    当然,开方药也可以学,最好有人指导,因为药是要吃进肚里的。可以跟老中医学,跟当地名中医学,实习时跟带教老师学,但这个过程就要复杂得多,被动得多,不像针灸,可以随时练习,天天实践。清人龚自珍有云:“九州生气恃风雷,万马齐暗究可哀,我劝天公重抖擞,不拘一格降人才”。一个国家要有生气,一个人要有生气,一个学校要有生气,才有前途。我们现在的中医院校,教师中学术空气不浓,学生中学习风气沉闷,看不到生动活泼的景象。靠什么来打破“万马齐喑”的局面?靠天老爷重抖擞是做不到的,因为目前的教育制度积重难返。只有靠自己,针灸可以自己扎,气功、太极、导引、按摩、八段锦、瑜伽,都可以自己学,这是东方文化的瑰宝,最重要的是其中蕴含了主动医学的思想,这是西医没有的,是中国社会、西方国家当今和未来所需要的,学校不作安排,没有老师教授,可以自学,有影碟可看,关键是你有没有心。
在校的5年,如果你能够不拘一格地主动学习,自我训练动手能力,不仅取得了初步的经验,培养了对中医的感情,而且增强了信心,修炼了身心,掘到了第一桶金。到毕业的时候,你再也不会心中发虚,应聘时,尽管暂时还可能开不出好方子,但你能针灸,懂养生,就有了一大笔求职的资本。
(说明:本文及后两篇文章均摘自静涛——中医天地)
   学好中医的几点诀窍(二)
2.读书的诀窍
   中医的书籍浩如烟海,一辈子读不完。作为一个立志成为中医临床家的学生,一定要认识到读书的重要性。治病经验的获得有两个途径,一个是直接经验,靠自己在临床摸索积累;另…个是间接经验,靠从书本中获得。古人把著书立说看得很神圣,大部分流传下来的书是比较可靠的,经验总结也很实在;尤其是当代许多著名老中医写了很多经验总结的著作和医案医话,这些都是学习间接经验的宝贵源泉。我历来认为:对中医而言,有时候间接经验比直接经验还重要。比如,在年轻时,因为参加临床的时间短,见识少,必然有很多病从未见过,完全靠自己从头摸索,会耽误病情,走许多弯路。如果读的书多,发现古今名医有类似的治疗经验,拿来运用,则可以用之弥补自己直接经验的不足。即使到老厂,临床经验丰富了,也不可能所有的病都见识过,旁人的经验永远是值得珍惜的。这就需要读书,不断地读书,不断地吸取他人的经验。我认为,一辈子埋头临床,只重视自己的经验,或家传的经验,而不肯花时间多读书,多吸取他人经验的人,只能是一个平庸的医生,是绝不可能成为一个有成就的临床家的。当然,读书是有决窍的,要有计划地读,有选择地读,分阶段读。
    第一,要熟读几本书。
    任何一个历史悠久的国家和民族,必定有自己的文化经典。经典对于民族精神的构建,作用是巨大的。而在东西方文明的“轴心时代”诞生的中医体系,产生了早期的所谓“四大经典”著作,即《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》,经过历史淘汰,《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》成为新的“四大经典”。这几本书是一个中医临床医生的安身立命之本,在读书阶段,就要背诵,至少《伤寒论》、《温病条辨》要背熟,其他要熟读。可以一辈子受用无穷。为什么一定要熟读、背诵呢?因为这几本书解决了中医临床方法论的问题,体现的是活的辨证论治思想,表达的是一个体系,不是一方一法,何况《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》提供了400余首久经临床考验的、内在联系紧密的、疗效卓著的系列方。只有烂熟于胸,在一辈子的临床中实践、体会、印证,才能使自己的临床水平得到升华。我学中医是从渎《伤寒论》入手的,感到最大的收获是其中的思维技巧,临床方法论,这是中医临床的灵魂。条文要汜得熟,临床才用得活,才能掌握到中医临床的精髓。举一个最近的例子:我治疗一个中年糖尿病人,用了各种西药,血糖始终降不下来。患者表现的症状主要是胃肠不适,胃脘饱胀,咕噜作响,大便时干时稀,舌苔薄黄。我用半夏泻心汤、调中益气汤、乌梅丸等,先后几个月,不见大效,血糖仍然居高不下,但始终不敢贸然去芩连,因为考虑到黄连有降血糖的作用。几乎黔驴技穷了,却偶然一次切脉时,发现虽然时值夏天,但患者整条手肘都是冷的,这不正是《伤寒论》中的“四逆”证吗?腹中咕噜作响,即肠鸣音亢进,不正是《金匮要略》中的“水饮”证:“水走肠间,沥沥有声”吗?舌苔薄黄只是有热的假象。改用大剂量四逆汤合己椒苈黄丸,取效了,血糖也开始降了。我出了一身冷汗,觉得惭愧,对不起病人,还是《伤寒论》条文不熟,自己辨证论治的功夫没有到家,受到了干扰。
《温病条辨》不失为《伤寒论》之后最好的体现辨证论治水平的著作。作者很聪明,会学习总结别人的长处,这就是我反复提到的“善夺人之长”。他写书的方法是学了《伤寒论》的,以条文加注解的方式,把温病的全过程,从头到尾地展示开来,把治疗的方药穿插进去,使得一书在手,全局在胸,理法方药俱备。他使用的180多首方剂中,有几十首方剂,为叶天士所创制,只有大约20%为自己所拟定。叶天士是医学史上少有的杰出的临床大家,但他治疗的温病都是个案,散见于《临证指南医案》中,开小的方药既无方名,又无剂量,经吴鞠通拟定方名、确定剂量之后,纳入到《温病条辨》中,如今都成为温病名方。《温病条辨》中的许多条文,也是直接从《临证指南医案》中引用的,但吴鞠通没有刻意说明这些,引起清代后来一些医家的非议。在今天看来,吴鞠通确有侵犯叶天士“知识产权”之嫌,但我们后人仍然要感谢他,为我们提供了一个辨治外感病的新的模式。何况当时出书,是没有稿费的,还要找人资助,或者自己掏腰包,并无经济效益可图,完全是为了实现济世救人的目的。
    然而,《温病条辨》有缺陷,缺陷在哪里呢?在于作者本身是个业余医生,青年时期主要职业是应聘在京城抄写《四库全书》以谋生,一干就是10多年,撰写这本书的时候,他本人虽然也经历过“京师大疫”,治疗过一些温病患者,在他晚年成书的《吴鞠通医案》中回忆起二、三例,但他并没有成熟的、成体系的温病治疗经验。因此《温病条辨》的条文及其内容,远不及《伤寒论》的灵动和内涵的丰富。温病用三焦辨证的模式,后人以为是吴鞠通的首创,其实也是叶天士在《三时伏气外感篇》中提出的,更早则有喻昌等人。吴鞠通将其发展为温病辨证论治的纲领,与卫气营血一纵一横,交相辉映,成为一种立体的辨证方法,原本不错,但他却提出温病的发展是“始上焦,终下焦”,这就未免失之偏颇,忽略了伏气温病一开始就表现为下焦内热的另一种传变规律。又如,吴鞠通总结叶天士治疗温病的经验,并不全面,遗漏很多,有的在形成固定方剂时,概括的尚不完整。如“三仁汤”一类方,叶案中用得非常多,是他的一大特色,但宜叫做“二仁汤”,因为几乎不用苡仁,多用石菖蒲,而吴鞠通则加苡仁,去石菖蒲,命名为“三仁汤”,这样一改,容易误导,以为湿温初起,当三焦同治。王绵之先生对这点很有看法,认为湿温初起的重点,应当放在上焦,这是对的。叶霖、王孟英对吴氏的失误,均有所批评。这些失误,大概都与吴鞠通当时的临床经验不足有关。但总的来说,还只能算是白璧微瑕,因为《温病条辨》毕竟是总结了历代医家治疗温病的理论与经验,并且基本概括出了温病发展的基本规律,给后世提供了治疗急性传染病的一整套成熟的方药,完成了几乎可以与《伤寒论》六经辨证媲美的卫气营血、三焦辨证体系。学《黄帝内经》不必像读《伤寒论》那样死读,它毕竟是理论书,不是临床著作。我的伯父曾告诫我,40岁以前不必读《黄帝内经》全书,可以读《内经知要》。《内经知要》简明扼要,对领会中医理论体系、开阔思维、指导临床有好处。到年纪比较大了,临床经验比较多了,对社会和事物的理解能力深刻了,再读《黄帝内经》全文,才能真正读懂,当然,那是进入了另外一种思维境界。
   第二,要备读几种书。
   所谓“备读”一词,纯系出自我的生造,意思是对某些书,要完整地读几遍,尽量记住其中的内容,读完还要备用,时常翻阅,一辈子参考运用。
我年轻时所备读的综合著作,有《医宗金鉴》、《张氏医通》、《临证指南医案》。这三本书,是号称清初三大国手所著,临床水平高,有口皆碑。我的伯父说:“中医界流传‘执一书而治天下病’,就是指的这其中任何一本书”。
   《医宗金鉴》,是名医吴谦于乾隆年间奉旨率40余位御医所编,目标非常明确,是为培养中医临床人才所编写的。理论部分只有《伤寒论心法要诀》、《金匮要略心法要诀》,然后是内、外、妇、儿、骨伤、针灸各科,紧扣临床这个核心。每个病一、二首方,每个方都疗效显著。这部具有“皇家气派”的大著作,完全不讲深奥的理论,以歌诀的形式写成,通俗易懂,易于记诵。流传极广,过去很多中医学徒就是靠读诵这本书,打下了一生的临床基础。
   《张氏医通》,是名医张石顽所著,参编的也有20余人。这本书的特点是对每个病的源流及历代治法,都有介绍,辨证非常详细精确,治疗的方法丰富详尽。例如,痹症一病,详细到手指疼痛、脚跟疼痛,且均有治法。作为临床参考,价值很高,但是不好记诵。
   《临证指南医案》,虽然是叶天士个人的医案记录,但他学贯古今,摄纳百家,浸融半个世纪以上时段的临床家临证精华,治病经验之丰,是无人能及的。不断阅读,反复揣摩,对自身临床水平的提高,大有助益,只是难读,不易体会到其中的妙处。近年来,北京中医药大学的陈克正先生撰写了《叶天士临证全书》,将叶氏所有的医案,按照疾病分类,将每个病案所用的方药,全部确定剂量,冠以方名,附以作者本人的方解,给我们学习叶天士的临床经验带来了很大的方便。
    此外,人民卫生出版社的《专科专病名医临证经验丛书》、中国中医药出版社的《古今名医临证金鉴》、上海科学技术出版社的《实用中医内科学》,均堪称集现代名医临床经验之大成的著作,在中医界影响很大。每一家出版社通过自己的这个“品牌”,汇集了当代大批著名中医专家的学术观点和临床心得,篇幅之宏,体例之全,内容之丰,选方之精,均是前所未有的。既能全面反映古今医家的成就,又能吸收现代研究的成果,代表了当代名医的真实水平。毫无疑问,其整体水平远远超过了清初国医的“三大名著”。这是我近年来备读的新“三大名著”。
    读好用好以上这几种书,恐怕要花一辈子的功夫,但遇到疑难病,从中确实能够借鉴古今名医的经验,找到解决的方法,如果誓愿成为一个中医临床家,这种付出,是值得的。
    单科著作以及小册子,有《医学衷中参西录》、《傅青主女科》、《辨证奇闻》、《外科正宗》、《针灸大成》、《审视瑶函》、《医林改错》、《医学心悟》、《验方新编》、《串雅内外编》等。一定要读原著,才能体会到其中细微之处。人民卫生出版社最近出版的《中医临床必读从书》105种,收集了历代各科名著,上面所说的单科著作就收在此套丛书中。例如,我曾经治疗过一个患者,得病10余年,全身逐渐变黑,肌肤甲错,西医未能确诊是何种病,病人也没有其他痛苦,惟有心口觉热,即使冬天,胸部也不能盖被子。我斟酌再三,忽然想到这就是《医林改错》中讲到的“灯笼病”,用血府逐瘀汤120余剂,不仅心口热消除,且全身肌肤恢复正常。如果不是读过原著的这一条,是不可能选择这首方的。
    我用的很多单方、验方,都是来自《验方新编》,我很重视江湖医生、民间医生的经验,很大一部分原因,是受到《串雅内外编》的影响。我治疗妇科疾病的主要依托,是《傅青主女科》。读傅氏对妇科病的论述,见其处处标新立异,与传统的观点唱反调,鄙夷者说其文字俗,赞赏者说其文字雅;考察他所创制的方剂,却大部分出自四物汤、逍遥散、理中汤三方的变局,看不出有什么离奇之处。但为什么此人会有“妇科圣手”之称?为什么其书能享誉临床三百余年而不衰?只有仔细领会,才能发觉,原来此书方不奇而立意奇,药不奇而用量奇;具方大多以滋补肝、脾、肾为主,兼以疏肝,非常符合妇女的生理、病理机制,因而在临床上效如桴鼓。他的方子用得活,不仅能治疗大部分妇科疾病,而且对许多内科病都有疗效。另外,有题名为陈士铎著的《辨证奇闻》,写作手法和遣方用药的特点均与《傅青主女科》相同,临床价值很高,值得进一步深入研究。
    第三,要泛读一批书。
    要大量阅读现代名老中医经验的书,近几十年来这类书出版得很多,我收集的就有百种以上,由于近年来对中医问题反思的结果,名医的医案、医疗经验,又重新受到重视。例如,人民卫生出版社将上个世纪50~60年代著名老中医的临床经验著作,又重新再版,十分珍贵,购书的机会难得。我在上文中所举的前两类书,主要属于古人的书,通过学习,可以掌握中医一般的治法、规矩,而这一类属于今人的书,个性化更强,更加重要。因为毕竟是今人写的东西,更贴近生活,更容易接受,可以将其看作一座座沟通占今的桥梁,从中可以学到名老中医是如何继承古人、创新运用的,由近及远,可以进一步加深对中医的理解。
读这类书,先须破除一种错误的说法,认为中医的医案、经验总结,只是个案,个人经验,经不起统计学处理,不具有普遍意义。学中医的人,不要被所谓统计学吓住,统计学抹杀了个体的差别,否认个别中包含了一般规律,这种近代科学的方法不适合中医。因为中医辨证论治的灵魂就在于活,就在于必须因人、因地、因时地进行个性化的精确治疗。同时,中医在两千年的历史中形成了各种流派,每个中医的师承和临床体会都有不同,因此,医案对于中医临床经验的传承是极为重要的。而西医的临床权威很少有个人的医案,这并不在于个人智慧的差别,而是学科的特点。因为西医也有自己的优良传统,即每天早上查房之前,医生都要集中半个到一个小时,讨论所收治病人的情况,可以汇集群体的智慧,倾听权威的分析,初步拟定下一步的治疗方案。这种临床病理讨论会(C.P.C)是18世纪由当时最具盛名的临床家、莱顿大学教授布尔哈夫(Boerharve,H.1668~1738)所开创的。况且西医已经形成了一种体系严谨、规范化很强的学科,相对而言,西医个人的经验总结显然不如中医那么重要。学习当代名医的经验集,要一本本地看,一家家地学,发现有好的东西,不同凡响的、作者自己反复强调的东西,要及时做笔记,甚编成汤头歌诀,准备拿到临床去验证。当然,名老中医中也混有“南郭先生”,介绍的医案价值不大,医论空而无物,这就需要读书的人别具慧眼,其实读多了,自然具备了鉴别能力,特别是拿到临床一用,真假就现形了。有一次,看到学生们在上课前的早自习,清一色地背英语,我发了一句感慨:“什么时候听到你们背汤头歌诀,中医就有希望了。”我拿出口袋里的小本子说:“我到现在还在自编、背诵汤头歌诀,因为我要看病,看不好就得学习别人的经验,记不住就只好编成汤头歌诀,不说多了,我脑中储存的汤头,至少有3000首。”我历来认为要想在临床成熟得快,不能靠自己一点点去摸索去积累,那要到何年何月?只能靠借鉴别人的经验,靠“偷”,真正聪明的人是会偷的人,是会读书,肯联系临床思考的人,是有准备的头脑。而不是那种一天到晚埋头于临床,不读书不思考,遇到疑难疾病绕着走,不肯深入下去的所谓“从来没有脱离临床”的人,这不过是在低层次、低水平的临床徘徊。
    这几年,我看了不少难治疗的病,甚至是西医认为的绝症,用药也很大胆。有个韩国人崔莲珠博士跟我坐堂,说我是她所见到的第一个“冒失鬼”,我哪来那么大的胆子?因为我有一群靠山,靠山就是当代名老中医的著作,我用的许多非同寻常的方剂,出自他们书中的记载,前辈已经用过有效,我也用心掂量过,甚至亲身尝试过,存心要去验证的。湖南人有句俗话:“没有吃过猪肉,见到过猪走路”;“前面乌龟走,后面乌龟跟着爬”。我看准了,认真地学习模仿,并非自己异想天开,才很少出错。总之,要带着一个有准备的头脑、充满信息的头脑去临床,才能迅速提高,有所收获,即使从未遇到过的疾病,也有办法治疗。这些信息,就是要靠从读书中得来。我读的医案之类不下几百本,每次总有所获,由于篇幅所限,只能举几个学习名家的例子:
我最早读到的医案之一,是《蒲辅周医案》,还有一本《蒲辅周医疗经验集》,都是由蒲老的弟子、首届西学中医的高辉远、薛伯寿先生总结的。
    蒲老对我影响最大的是:他的辨证论治水平很高,几乎达到丝丝入扣的境界,古方用得灵活,因而疗效不可思议。读他的医案是一种享受,时时令人叹为观止。如治疗各种小儿肺炎,有的近乎垂危,往往用经方、小剂量,轻轻一拨,马上转危为安。但冷静地分析,有的危急重症,不能完全归功于他的医术出神入化,西医支持生命的各种抢救措施,也给他赢得了用药的时间和机会,应当看作是中西医结合显示的独特疗效。在古人的经验中,他用得最多的是《伤寒论》方、《温病条辨》方,同时也十分重视民间经验和师承的经验,但决不轻言自己的创造。据我考察,能确定由他创制的方剂只有两首,一首名“二鲜饮”,由鲜芦根、鲜竹叶组成,治疗外感病阴伤而邪热不能外达,看似乎易,但价廉有效;一首为“双和汤”,治疗冠心病,设计得很严谨。他特别看重气候对疾病的影响,强调临床治病“必先岁气,无伐天和”。医案中介绍他曾治疗一位妇女,患“自汗”症,每天半夜,上半身大汗淋漓,察舌见舌苔黄腻,询证告知暑天感冒后所得。虽时在冬季,蒲老断然投以清暑解表的“香薷饮”加减,结果一汗而愈。这个医案对我影响极大,在后来的医学生涯中,我每治病,必先考虑诊病时的气候季节变动对病人的影响,甚至要用之追溯到初患病时的病因,能够时时想到这一点,有一半的疾病就成竹在胸了。我学习蒲老的方剂,最有心得的是“百损丸”。他说:“此方为老中医口授方,我得此方已60余年,治跌打损伤,不论内伤脏腑,外伤筋骨,以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛,诸虚日损,久服自效。功专滋补肝肾,强壮筋骨,活血消瘀,续断伤,补骨髓,纯属以通为补,而无滞补之弊。”我仔细一看,这不是一首治疗老年腰腿退行性疾病的好方子么,何必一定是用于跌打损伤呢。方中缺少动物药,这是修复被损伤的骨质的必用药,加上之后,近年我用得很多,疗效甚好。岳美中先生也是最早调到中医研究院的西学中的导师,他的学生是陈可冀院士,为他整理了几本小册子,如治疗老年病经验、医案集、医话集。岳老给我最大的影响是强调用古方不能随意改动,治病基本用原方,即使有所加减,也十分慎重,这其中有充足的道理。他自创的方剂只有几首,例如治疗干咳的方,叫“锄云润肺汤”,是从钱乙的补肺阿胶汤化出来的,颇有疗效。他对古人有一些独到的见解,例如,他在《岳美中老中医治疗老年病的经验》一书中,扉页是一首感怀诗,其中有两句:“《内经》露嫌迷路,宋代《局方》待洗尘”。意思是《内经》的五运六气还有很多谜团没有弄清楚,《局方》被蒙上了尘埃,有待于洗雪。这是勉励后人去探索。
    我对《局方》遭到错误批训是清楚的,岳先生有何见解呢?书中始终没有明说。但在介绍张仲景的“薯蓣丸”时,讲到这个方子很适合于老年人,因为高年气血虚损常有周身不适、头眩、肢痛、麻木诸证。《局方》在这首方中加了麝香、牛黄等7味药后,改名“牛黄清心丸”,引起了误会,岳飞的孙子岳珂批评《局方》错谬,后人也信以为真,拿来攻击《局方》的粗制滥造,致使《局方》很多好的方剂被尘封。岳先生没有直接给《局方》“洗尘”,只是用事例证明“牛黄清心丸”治病有效,升非错谬。他曾用此方治愈了一例“温病发热、汗出后,不能下地走动”的病人。又说:“清代乾嘉年问,官员中服用牛黄清心丸者甚多,因平素饮食中吃荤的多,用此清凉药后心腹舒适”。这里给我两点信息:一是岳老用这首方可能治愈的是病毒感染引起的末梢神经炎患者,二是这首方治疗血脂高最后导致的脑病可能有效。我已经用于临床,得以证实。
   朱良春先生是至今仍然健在的、德高望重的、著名中医临床家。我私底下认为他是继张锡纯之后,当代最不保守、最有创意的临床医家。他创造性地使用大量动物药,使用某些毒性很大的药,在许多疑难病症的治疗方面,取得突破性的进展。用动物药治疗疾病源于张仲景,古代用得最多的是叶天士,朱良春先生不但继承了他们的成果,而且有自己的心得和创新。医生固然是高风险的职业,但一个敬业的中医不能害怕担当风险而放弃对疑难病症的钻研和治疗,或者用一些平淡无效的药应付病人,这种医生治疗水平不可能体现和发挥出中医的优势。从这个艺高胆大的中医前辈的著作中,我学到了一种精神,学到了很多实用的治疗经验,特别是他反复强调他老师章次公提出的“发皇古义,融会新知”,我一直引以为自己的座右铭。
    学好中医的几点诀窍(三)--彭坚
   3.临证的诀窍
   每个中医临床医生,总想在自己的手中创造最好的疗效,而临床的疗效,决定于辨证论治与遣方用药水平的高低,临床的诀窍,必须紧扣这两点。什么是辨证论治?我思考了很多年,冒昧提出一个新的观点:“是中医处理人体疾病信息的方法”。这与书本上的说法可能大相径庭,但我的目的,是要让现代人能听懂。人只要活着,身体每时每刻都在发出信息,有病的时候,就会感到痛苦、不适,面色、神情、体征、舌象、脉象都会发生改变。中医靠望闻问切收集体内发出的各种疾病的信息,然后加以归纳分析,上升到证。证是从众多表象中抽象出来的高级思维层次,是为了判断疾病的性质属于阴、还是属于阳,属于寒、还是属于热,属于虚、还是属于实,在表、还是在里等等。辨证清楚了以后,就是论治,或者扎针,或者服药,也就是向体内输入信息,如果判断、治疗得当,收集与输入的信息吻合,就有了疗效。要提高辨证论治的水平,必须做到以下几点:
    第一,重视四诊合参,综合分析。
    望闻问切,是中医收集人体牛命和疾病信息的主要方法,而且是根据收集信息的先后层次安排的。病人来了,第一印象是通过望诊实现的,望面色,望形态,望神情,望舌。患者内有湿热、阴虚阳亢、气血紊乱、阳气不足、精神焦虑等情况,通过望诊,首先就能凭直觉收集到几分信息。
    闻诊,主要是听病人的主诉,要耐心地听完,边听边分析,从病人的倾诉中,了解病史,抓到疾病的主症。
    问诊,是确定主症后,围绕着表里寒热虚实几个要素,有目的地问,要问得简洁、切中要害,边问边归纳,上升到证。问得好,证可能就基本确定了。然后是切脉,望舌,加以最后的确诊。
    脉诊,在教材上讲得很玄,学生也看得很神秘。坦率地说,我大致上相信脉,但不完全相信脉。因为中医是复杂科学,符合海森堡的“测不准”原理,因此,要强调四诊相参,要综合分析。“认证无差”,是善于归纳的结果,而不是单靠切脉。脉书上讲,五脏六腑在两手寸关尺分配,有严格的定位,每一个部位出现什么脉,即主什么病,这可靠吗?不能完全相信。完全符合,就是“测得准”,这不是中医,而是西医。现在的脉学教材讲,右手尺部“主命门、三焦”,命门与三焦,这两个概念,到底是指什么,至今为止还有争论,依我看,还不如最早的脉学著作王叔和《脉经》中提出的右手尺部主“肾与子户”,即泌尿系统与生殖功能,来得痛快些,接近事实些。像这样有争论的东西怎么定位?从这里也可以看出,脉诊所了解的信息,只能定性,而不能严格地定位、定量,即可以大致了解疾病的寒热虚实,而无法准确地判断何脏何腑发生了何种病变。一摸脉就断病如神,个个病都准,比CT还准,那不是中医,我怀疑那是骗子,至少是巫医。当然,一个精于望诊、脉诊的有经验的中医,不待病人开口,大多也能说准几分,这不足为奇。诚实的医生,是要把患者的主诉听完,把全部情况综合以后,才加以判断,解说给病人听;而某些沾染了江湖习气的医生,则故弄玄虚,以偏概全,利用一般人把中医看得很神秘的特点,意图在心理上先征服病人,而后提出非分的要求,借以成倍提高自己的收入。这种巫医之风在历史上可谓长矣,古今中外都有,只要还有治不好的病,永远难以消除。学中医的人,应当心中有数,不应当推波助澜,更不应当争相效尤。
    又比如,诊断学教材上的24种脉或27种脉,在一般情况下,临床所看到的,大约只有十来种。当疾病处在进行期、急性期、发热期时,脉的波动大些,紧、促、滑、洪等脉屡屡可以见到;慢性病,哪怕是重病,在相对静止期,则脉的变化不大。情绪紧张时,脉出现波动;情绪平和时,重病甚至可能出现平脉。例如:脉搏讲究“和缓从容”,但我去年见到一个得晚期胰腺癌的老太太,从得病起,到死前最后一天,脉象始终和缓从容。刚开始我还敢对家属讲,老太太可能要拖一段时间,到最后,我根据各方面的综合考察,告诉家属,不久于人世了。为什么会这样?因为她有一个好的心态,能从容对待死亡,认为自己八十多岁了,活得够本了。相反,治疗一个怀疑自己得了红斑狼疮的病人,诊其脉促,有歇止,化验结果出来不是红斑狼疮,再诊,脉就缓和了。有的医案记载三部九候与病证丝丝入扣,这是不可全信的,多半是医生将四诊合参的结果都归结到脉诊上,以此炫耀脉的神奇,真正的临床医生,是不屑为之的。
    古人经常强调要“四诊合参”,我是个医史研究者,翻遍古代医书,从来没有任何一本古代医书、任何一个古代医生说是完全可以凭脉诊病。古人还提出:脉有活看法、对看法、反看法,病进脉退,病退脉进等,就是告诫我们要灵活对待脉诊。
伯父曾多次告诫我:“证之有假辨于脉,脉之有假辨于舌”。近年来,通过治疗各种急慢性炎症的经验所得,我还可以补充一条:“舌之有假辨于咽”。因为靠四诊收集患者身体信息的时候,往往可能收集到的信息不准确,是假象。例如:闻诊主要是听患者的主诉,患者可能由于年龄大、文化水平低、得病时间长等原因的局限,而表达不清或不准,因而“证之有假”,这时,需要通过切脉来辨别。切脉固然可以排除客观因素的干扰,如患者主诉不清,但脉是看不到形象的东西,没有客观指标衡定,只能主观去体会,这就难免出错,因而“脉之有假”,这时,可以通过舌诊来鉴别。舌诊既客观,又直观,可以看到形象、色泽,应该是准确无疑的,但也有假象,例如,长期有烟酒嗜好的人,舌苔总是黄腻的;饭前与饭后,舌苔可能有厚薄的不同;有些严重的患者,例如癌症晚期,舌苔也可能没有明显的异常。因而“舌之有假”,这时,可以通过望咽喉来进一步鉴别。咽喉为“至阴之地”对于阴虚、阳虚、实火、虚火、真寒假热、真热假寒证的鉴别,确有重要参考价值。例如,咽喉红肿,为有实火;红而干瘦,为阴虚;不红不肿,为阳虚;咽喉剧痛而不红不肿,为真寒假热,咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证,则为真热假寒等等。但咽喉望诊也有局限性和可能出现假象。由此可见,中医四诊中的每一种方法,是既可靠,又非绝对可靠,既可凭,又非绝对可凭。医生的高明之处,在于能四诊合参,综合思维,排除证候中的假象,确定疾病的本质,而决不拘泥于…—诊所得,一孔之见。这就是本色的中医,这是最不容易学到的,关键在于要有建立一种把一切都看成是“活的”观念,这与西医看重客观指标有本质的不同。
   第二,注重时令季节气候的变化。
中医与西医在诊断疾病时,还有一个重要的区别,在于中医十分注重气候、季节变动甚至时辰因素对身体的影响。忽略了这一点,要吃大亏,懂得这一点,对于很多病可以处变不惊,胸有成竹。
    以四季气候分明的湖南为例:
    春天潮湿,气温逐渐上升,或气候变化无常,肝病患者、有结石的病人、腰腿疼痛的病人症状往往加重,祛湿为第一要务。内湿较重而又阳气不足的人,往往出现纳呆、胸闷、头晕、肢体酸重等,到医院检查往往查不出什么病,这是一种发前的状态,不要当作大病,也不要等到疾病发作了才治疗,吃几包“藿香正气丸”即可能解决问题。夏天气候又热又湿,体质弱的人,往往疲乏无力,胃口不佳,口渴,小便黄短,甚至发低烧,到医院同样查不出什么毛病。这是湿热内蕴,阻碍脾胃,耗气伤阴所致,轻则几包“六一散”,重则几剂“清暑益气汤”。
    秋季天气干燥,很多年轻人流鼻血,大惊失色,跑到医院做检查,查不出什么大毛病,中药开一、两味白茅根、栀子炭煎服就好。有的年轻人大把脱头发,焦虑万分,我总是笑曰:“鸟到这个季节都要换毛,你掉几根头发算什么,这是自然现象,过了这个季节还掉,再来找我。”过了秋天,果然不再掉,又长新的了。有的疾病,每到节气交替时复发或加重,例如气喘、风湿病;有的疾病,每到固定的时辰发作,如五更泄泻、子时发热、酉时腹痛等,必须因时施治。
    所有这些,要么属于自然或生理现象,要么属于亚健康状态,要么属于小毛病,要么属于疾病的某种特殊规律。气候、季节的变动经常在大病、顽疾、慢性病的治疗过程中施以影响,使医生的思维受到困惑,掌握了中医“天人相应”的观点,就可以举重若轻、从容自如地处理了。
    第三,用好用活方剂。
   在遣方用药方面,我始终认为方剂是中医学术的核心。历代医家治病的精华,都蕴含在方剂之中。掌握用方的技巧,是中医临床的诀窍。对应于每一个疾病,有通方、对方、组方、验方几种,作为一个临床医生,心里要有底。其一是“通方”。即通用方,很多病都可以用一个方子通治。再根据病情特点适当加减。
例如咳嗽,止嗽散就是很多医生喜用的通方,这首方可发可收。肺气郁闭,加麻黄、杏仁;内热郁闭,加黄芩、桑皮;咳嗽有痰,加浙贝或川贝;咳久伤阴,加沙参等。程钟龄自己还列举了许多加减法,使用起来,进退自如。又如,妇科病有两首名方:逍遥散、四物汤,用得好,用得灵活,往往可以驾简驭繁,通治各种妇科病。清代的傅青主先生号称“妇科圣手”,所创制的几十首方剂治疗妇科病有奇效,但看来看去,大部分是从上述两首方子化出,只是加减变化,竟至炉火纯青的地步了。许多老中医的不传之秘,是对很多病都掌握了一首通用方,或者用一首方,通治很多病。这是一种简洁明了的思维方法,很实用,特别是在初诊的时候,作为投石问路,是一种好方法。
    其二是“对方”。即药性相对立的两个方剂。有些病在辨证方面,明显地呈现成对的倾向,如非寒即热,非阴即阳,非虚即实,非表即里等。例如颈椎病,可以分属寒、属热两大类,属寒,用葛根汤,我加苍术、附子、羌活、威灵仙;属热,用益气聪明汤,我加木瓜、苡米、枣皮、石斛等。又如痈疽毒疮,王洪绪在《外科证治全生集》中指出:不必弄得太复杂,可以分为阴阳二证,阳证,用西黄丸;阴证,用阳和汤,临床确实有疗效。
如果辨证似乎明确而又用之不效,说明被假象所迷惑,在二诊转方时,就要考虑到治其对立面,或者进一步考虑到可能有第三方面:或寒热错杂,或虚实夹杂,或表里同病。
    其三是“组方”。即要有三首以上的一组方剂,才能把握住一个病的所有方面。一般这种病的病机比较复杂,用简单的思维方法达不到治愈的目标。
    还是举咳嗽的例子,咳嗽有时并不容易治愈,倘若用通用方止嗽散不效后,就要深入一步思考了。外感风寒,可用杏苏饮,风重而咽痒,改用金沸草散。外感风热,可用桑菊饮,风重咽痒,改用桑杏汤加蝉蜕、僵蚕。外寒内饮,用小青龙。痰咳用二陈汤合三子养亲汤,兼虚,改用金水六君煎,兼热,改用清气化痰丸,兼虚寒,改用阳和汤。劳咳,用月华丸或百合固金汤等。这个“组方”就牵涉到五个证型十首方剂。这当然是比较复杂的,但一个临床医生,不论自己有没有治疗过,事先对每个病都必须全局在胸,了解可能出现的情况,明白可能出现的转归,到时才能指挥若定。
    其四是“验方”。平常要多收集一些单方、验方、食疗方,可补充辨证论治的不足。患者吃药总是有心理负担的,配合一些单方、验方,特别是食疗方,病人非常乐意。例如:治疗干咳,我配合观音应梦散;治疗子宫肌瘤,配合雪羹汤;治疗冠心病,配合黑芝麻金橘饼;治疗腰痛,配合路边荆炒公鸡等,有效又好吃。患者也愿意积极配合。
    提到食疗,记得前两年,我在香港授课,认识了老中医陈益石、林丽华夫妇。陈先生是潮汕著名老中医陈映山的儿子,除了继承各种家传效验的丸散膏丹,灵活运用于临床,治病疗效好,深受患者欢迎之外,又根据现代人的需求,提出“一病一食疗方”的口号。在香港渔人码头设点,进行具体实践,这是一种非常科学的理念,对于发挥中医的优势,宣扬中国传统优秀文化,应有积极作用。
──以上从三个方面谈到了学习中医临床的诀窍,这看似是诀窍,但绝不是捷径,是要付出艰辛的努力与长期的积累才能做到的。
    学好中医临床,掌握诀窍是一方面,更重要的是要树立高尚的医德。由于中医诊断疾病,全靠望闻问切,不借助任何仪器,因此在临证看病时,一定要聚精会神,细心收集患者体内发出的信息,认真揣摩外在因素对患者机体的感应,才能“认证无差”。遣方用药时,一定要尽量吸取古今名医的成法成方、成功的经验,不能胸无点墨,随意凑方,单凭自己的经验用事。同时掌握一些食疗、食补、养生、保健的方法,引导患者积极配合,才能取得满意的疗效。平时要多读书,多积累,治病后要多思考,多总结,带着一个充满信息的、有准备的头脑上临床,才能够不负患者的期盼。医生是—种高风险的职业,特别是一个中医临床医生,风险比西医更大。因为疾病的诊断、治疗,全由一人经手与承担,患者的生死安危,全系医者的一闪念之间。为了救人于危难,既要有敢于担风险、治大病的勇气,但在遣方用药时,又必须小心谨慎,考虑周全,步履稳健。正如唐代著名临床家孙思邈(581~682)所概括的:“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方”。做到这一点很不容易,关键在于医生要有高尚的医德,把我是铁杆中医:彭坚学术观点与临床心得集(精装)  ¥49.0  ¥41.2  1  ¥41.2  察颜观色  治病救人看作是一种使命,作为一种人生的追求,而不是看成一种金钱交易。孙思邈在《千金要方》序言中告诫医者:“人命至重,有贵千金,一方愈之,德逾于此。”他一辈子都是这样身体力行的。每一个学中医的人都应当以这位传颂千古、享誉中外的前辈为表率,高度重视医德,大力发扬医德,把挽救患者的生命看得比金钱更重要,把献身中医事业看得比追求名利更重要,以自己的情操和终生不懈的敬业精神,紧紧守住人类良知和社会文明的这条底线。
铁杆中医”彭坚在英国首届国际中医药大会上的书面发言(转贴)
在英国首届国际中医药大会上的书面发言(转贴)
湖南中医学院   彭坚     出处:http://www.120ask.com/askdr/post/8964.htm
    尊敬的主席先生、秘书长先生、各位来宾:
    感谢您们邀请我参加这样一次隆重的大会,并且给予我一个难得的机会,让我作大会发言,我感到非常荣幸。我了解到中医目前在英国开展得很好,治病疗效突出,受到英国各界群众的欢迎,这与大家的勤奋努力分不开,我对各位同仁为传播中医药文化、实现“中医为人人”的崇高目标所付出的心血,表示由衷的钦佩。同时,我也了解到很多接受中医治疗的人们仍然心存疑问:中医是不是科学的?中医为什么能治好病?中医有哪些治疗优势?为什么在现代科学和现代医学这么发达的今天,中医仍然有存在的必要?要圆满地回答这些问题是极其困难的。我从事中医临床和学术研究已经三十多年,从一个中医世家的学徒起步,到以中国医学史教授的身份登上讲坛,无时不刻在思考这些问题,可以说是“青衿矢志,皓首穷经”,一直在试图找到开启中医神秘殿堂之门的钥匙。直到最近,我在为自己的新著《彭坚临床经验集》写的《导论》中,出自于无法回避的理由,才以自己几十年来的亲身所历、所思,对这些难题作了一次初步的回答,答案是娓娓道出的,首先,我对我未来的读者们讲了一个真实的、漫长的故事,这个故事发生在100多年以前,是从我的家族开始讲起的。
    1.家学渊源
     我出生于中医世家,却并非书香门第,祖上是农民,原籍湖南岳阳彭家大垸。清朝道光年间,曾祖父彭银樵不满包办婚姻,从老家出走,一担青菜挑进长沙,成了城里的打工仔。有一次,看到钉马掌的工匠在削马蹄皮,突发奇想,他将削下的马蹄皮放在新瓦上焙枯,调上冰片、麻油,试着用来治疗臁疮:一种当时劳动群众最常见、最不易治愈的小腿胫部溃疡,俗称“烂脚杆子”病。岂知真的有效,一炮打响,由此起家,俨然当起了“外科医生”,当然,按大清律例,现时标准,只能算作“江湖郎中”。从此,彭氏医生的招牌在长沙市白马巷64号一挂就是70余年,直到1938年长沙文夕大火烧起为止。祖父这一辈,有5人行医,业务涵盖了中医各科,以大伯祖父的名气最大。他老人家专攻叶天士的学说,一部《临证指南医案》,读得滚瓜烂熟,用得出神入化。上个世纪三十年代,湖南省zhengfu主席、军阀何键的父亲得了病,老爷子从乡里头次进城享福,不到半月,一病不起,高烧不退,群医束手。伯祖父以上等高丽参一枝烧炭、加保和丸煎汤,一剂而热退身凉。明明是一个消化不良引起的“滞烧,”用几分钱一帖的打滞药就可以解决问题,偏偏就难倒了众多名医,不知如何既能照顾到病情,又能照顾到大人物的面子,让善于玩“脑筋急转弯”的伯祖父捡了个便宜。经何键一褒奖,伯祖父于是乎就“饮誉三湘”了。
    我的父亲行四,学医的是二伯、三伯。二伯彭崇让生于1902年,家境贫寒,只念了四年私塾,全靠博闻强记,苦读成才,青年时即医名鹊起。五十年代初,本拟调中国中医研究院,恰逢得了肺结核,未能成行。后来入聘湘雅医学院,担任中医顾问,教授,1959级西医学习中医班导师。二伯曾为胡耀邦、叶剑英、王震、陶铸、杨得志等来湘的军政大员多次看病。徐特立先生的夫人患有一种“癔病性昏厥症,”每次发作即昏不知人,任何药物无效,过几天就自动苏醒。1964年初,徐夫人在长沙发病,二伯用黄芪一两、防风五钱,浓煎鼻饲,旋即苏醒。徐老先生大为惊叹,问原因。二伯回答:这个病中医古有记载,名“尸厥”,《史记》扁鹊传中,晋国大夫赵简子得的就是这种病,扁鹊凭脉断定三日后复苏,未尝用药;《旧唐书》许胤宗传中,柳太后得此病,御医用黄芪、防风煎汤斛,置于床下,熏蒸而醒;我不过是依样画葫芦、新瓶子装旧酒而已。听得徐老先生感慨不已,不久,亲自提名二伯为第三届省政协常委。对于先人的这些轶闻趣事,虽然从小耳熟能详,但到后来从事医学史研究时,我还是正经八板地考证了一番。结果发现:用马蹄皮焙枯治臁疮,方书未载;人参烧炭消滞,经传无考;即使是将赵简子、柳太后、徐夫人,千年故事一锅勺,也似乎有马嘴驴唇、移花接木之嫌,不那么绝对科学严谨的。我这几位可敬的先辈,除了敢于实践、胆识过人之外,还有一股子灵性,也就是中医常讲的悟性,所谓“医者,意也”,所谓“运用之妙,存乎一心”,与诗品中的心有灵犀、画论中的形神兼备、文章中的妙手偶得、佛学中的境由心生等等,是一脉相承、息息相通的。但悟性这东西,用讲究实证的现代科学方法,大概找不着形态,它却是渗透于中国古代文化各门学科的灵魂,而一个缺少悟性的中医,永远只能在低层次的临床实践中徘徊。
   2. 入门之阶
   最初跨进中医这个门槛,远没有听故事那么开心浪漫。我开始为徒学医,已过弱冠之年,背书的“童子功”自然是没有了,对中医的了解,也近乎一张白纸。二伯递给我一本张仲景《伤寒论》,嘱咐不许看注解,以免受干扰,要把原文反复读熟,仔细体会,直至倒背如流,全部刺进脑子里,溶进血液中。二伯是有名的伤寒大家,平日里说起《伤寒论》来,口若悬河,纵横千古,这时节却来了个“沉默是金”,把我打入冷宫,令我独学无友。莫可奈何,我整日在《伤寒论》中遨游爬疏,苦思遐想,围绕着这本小册子,搬来一大堆中基、方剂、中药、内科著作,象无头苍蝇一样,瞎冲乱撞。王国维讲的读书三境界:“独上高楼,望尽天涯路”;“衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴”。是我当年啃这397条简牍的真实写照。大约半年后,当我还在这两层境界中熬煎度日时,二伯把我带上了临床,一经点化,全盘皆活,我逐渐明白了《伤寒论》的价值,享受到思维的乐趣。当然,到蓦然回首,见灯火阑珊、佳人俏立时,己经在很多年以后了。至今为止,没有哪本书读得象这本书这么苦,也没有哪本书象这本书那样使我获益终生。
   3. 最后一课
   就这样,白天抄方看病,晚上读书讲经,我在伯父身边度过了五年典型的中医师徒相授的学习生涯。二伯最后一次教我,是临终前的一刻。那是1978年1月17日,春寒料峭,二伯病危,等我赶到他身边时,经过他的学生们的抢救,能坐起来了,面色潮红,精神尚好,大家松了一口气,二伯一会儿嚷着肚子饿,要吃荷包蛋下面,一会儿喊我接尿,我刚把尿壶凑上去,忽然抓住我的手,叫我摸他背上的汗,连声问:“摸到没有?摸到没有?这就是绝汗,绝汗如油啊!”话音刚落,气绝而亡。二伯用他生命迸发的最后一闪火花,为我上了最后一堂课。这是怎样的一堂课啊,刻骨锥心,终生难忘!
    4. 医学箴言
    作为湖南著名的中医临床家,二伯始终没有公开出版过著作。他为1959级西医学习中医班的学生们授课时,编写过中医内科、伤寒、金匮等教材,也为我和表姐郭先岱、表哥彭尚武留下一部手写的临床笔记,但都没有刊行。每当问及著述一事,二伯总是宣称:“我治病能有所疗效,不过是勤读古人的书,善用古人的方,拾古人的余唾而已,我本人并没有什么创造性的成就,不值得留言后世。只要善于把古人千百年来积累的成果,灵活地转用于自己的临床,就能成为一个实实在在的好医生,不可奢谈创新与突破。”用今天的眼光来看,这种观点难免有清高和守旧之嫌,但是相对于中医这样一门特殊的学科而言,谁都知道:至今这仍不失为一句实话。亲情加师徒的特殊关系,使得二伯可以对我直抒胸臆,表达他对人生、对学中医的看法。他的许多教诲,不管在旁人看来,是对也罢,错也罢,在我的医学生涯中,确实产生过重大的影响,使我少走了很多弯路,甚至决定了我的人生目标和价值取向:“为什么一开始学医,我就让你苦读《伤寒论》?清末陆九芝说过:‘学医从《伤寒》入手,始则难,继而大易,从杂症入手,始则易,继而大难。’学习任何一门新知识,总是最初接触的东西印象最深,这叫先入为主。《伤寒论》是中医的临床圣典,言简意赅,朴实无华,不奢谈理论,紧扣临床实践,把一个疾病从开始到完结的全部过程,有序地展示出来,以错综复杂的文字,归纳了疾病千变万化的各个方面,完美地、灵动地、全方位地表达了辨证论治的思想,是中医第一部理法方药俱备的临床著作,是中医临床思维科学的典范。中医的生命,不在于做学问,在于能看病;看病的本领,不在于记住了多少方子,在于会辩证。‘认证无差’,是遣方用药最重要的基础,是中医临床家追求的最高境界。先让《伤寒论》占据了你的思维空间,让辨证论治在你脑海中深深扎下根来,就牢牢掌握了中医的核心和灵魂。但是,历代注家众说纷纭,莫衷一是,不妨甩开他们,直面仲景,感受原文,直接领会和吸取他的原始思想,这将受益终身。学中医可以从《医学三字经》、《汤头歌诀》等启蒙书入手,先易后难,循序渐进;也可以从《伤寒论》入手,先难后易,高屋建瓴。循序渐进,是培养一般人才的方法,高屋建瓴,才是造就临床高手的途径。对你,我取其后者。至于《黄帝内经》,涉及的知识过于庞杂,又不能直接用于临床看病,不可读得太早,以免陷了进去,迷失方向。到四十岁以后,有了比较丰富的临床经验和人生阅历,才能真正读懂。学医要从一家之言,取百家之长。例如,清初的三大国医:叶天士,张石顽,吴谦,皆有煌煌大著,都是临床高手。《临证指南医案》、《张氏医通》、《医宗金鉴》,任选一种,‘执一部书可治天下病’。叶书难读,因为全是医案,要一个个揣摩研习,但叶氏临床经验之丰,古今无人企及;张书深邃,病无巨细,都能找到治法,并且规矩井然,可备案头参考;吴书通俗,一病一方,疗效可靠,平易稳妥,最适合作家传师授的教材。此外,妇科有《傅青主女科》,儿科有《医宗金鉴·幼科心法要诀》,外科有《外科正宗》、《外科证治全生集》,眼科有《审视瑶函》,针灸有《针灸大成》,都是本学科的杰出著作,可师可法。其它如张景岳、徐灵胎、陈修园、陈士铎、吴鞠通、王清任、程钟龄、唐容川、张锡纯等医家,都对临床作出了突出贡献,其著作不可不流览,然而,要从中选择一、两家,读细、读精、用熟,以作为自己临床的‘安身立命’之本,再旁采诸家,以弥补一家之偏。切切不可博览群书而终无依托,泛舟学海而流散无穷。
    学医要善于‘夺人之长’。夺谁的长?古人、今人,古今名医已经总结出来的成功经验。中医有个特点,就是间接经验比直接经验有时更重要。一名医生个人的智慧、阅历、生命毕竞有限,治病完全靠自己在临床中摸索总结,几十年也熬不出头,要学会把别人的经验拿来,为我所用,最终变成自己的经验。中医还有一个特点,就是古今名医写下了大量总结临床经验的文献,这是学西医的人所没有的优势,学中医的人有书读,要读书,还要有一双‘慧眼’,识得真货,更要有一份胆识,看准了就用。古今名医著作中介绍的效方,大部分是可靠的,但有时也难免掺杂水份,或有夸大不实之辞,拿来用过,有效,成我囊中宝物,无效,弃之亦不可惜,久而久之,就积累了一大批宝贵的经验。总之,只要怀着谦虚之心,好学之志,偷学的本事,实施的勇气,多读书,勤实践,善将别人的间接经验转化成自己的直接经验,就能打破常规,很快成才。学医要抓住方剂这个核心。中医的理、法、方、药四个环节,方是中心,是灵魂。一首好的方剂,往往组方严密,层次井然,充满了辨证法,充满了结构美。象阳和汤的刚柔相济,六味地黄汤的动静得宜,使你不得不由衷佩服古人构方的技巧。张仲景的200余首经方,至今效如桴鼓,古今数十万首方剂,无不凝聚着创方者的心血。学方要潜心领会其风骨精神,用方要尽量使用原方,决不能自以为聪明,画蛇添足,随意加减,否则,必将破坏原方的疗效。打个比喻,一首古代名方,犹如一首优美的古诗,一幅千古名画,更象一座古代建筑,如果你不能领略其中的情趣,信手涂鸦,还自鸣得意,固属浅薄;倘若随意拆梁换柱,增损加减,则原有建筑的风格与功能也就不复存在了。你能怪古方没有疗效吗?经方、时方、当代名医之方固然要学,单方、验方,甚至江湖医生用之有效的方法,也要掌握一些。俗话说:‘单方气死好郎中’,有时辨证论治走到山穷水尽,改用个单方却起死回生,古今都不乏这样的例子。决不要以为学会了辨证论治、背诵了几百首汤头,就掌握了一切,须知在民间还蕴藏养着丰富的中医学成就,象《验方新编》、《串雅》等总结民间经验与江湖医生经验的书,其价值,不下于其它名著,应常备案头,随时参阅。治病要抓主证,解决主要矛盾,所谓‘伤其十指,不如断其一指。’古方为什么讲究君臣佐使?就是针对疾病的主要矛盾而设。用药要单纯,处方宜精当,切不可面面俱到,面面俱到的结果是一面也顾不到,喜开大方的医生,古人讥讽为‘广络原野,希冀一、二’,其实是心无定见,靠碰运气。初次诊治的病人,如果病情复杂,宜先投石问路,从一点切入,静观病情的变化。倘若病势有所好转,则可得寸进尺,步步跟进,争取一环一环解开;倘若病势有所加重,也不必惊慌失措,但须改弦张,转换思路,而从其反面论治,往往有效,因为疾病的性质是非阴即阳、非表即里、非寒即热、非虚即实,懂得这个辩证关系,就能沉着应战;倘若病势不进不退,则应调整角度,重新选点,也可能是药力未到,须守方不变。而要做到心中有数,其前提是必须用药单纯,紧扣主要矛盾,才能把握好全局。
    当医生是一门高尚而艰辛的职业,而中医更是一种可以寄托终生的事业。守着这个事业,一辈子不一定会轰轰烈烈,但可以过得很充实,很丰富,也很平静。你不要入党,不要当官,不要谋财,换句话说,一旦咬定这个目标,就不要轻易舍弃,还要准备为之付出毕生的精力和才华。这是值得的,古今中外,多少仁人志士为实现济世救民的梦想而屡屡受挫,留憾终生,唯独当医生,特别是当中医,不必受社会环境的制约,不怕横遭厄运,无须借助于任何物质条件,三个指头、一根银针、一把草药,仅凭自己的一技之长,低标准则可赖以糊口谋生,高标准则可藉以实施‘仁者爱人’的远大志向。惟其高尚,一个有良心的医生,不应当把谋财作为人生追求的目标;惟其艰辛,一个有责任心的医生,应当淡化入党作官这些世俗的观念,倾注全力于自己的事业中,精力的投入越多,对病人、对自己就越有好处。中医是真正的长春藤,当人生进入老龄的时候,从事过任何骄人职业的人,几乎都免不了烈士暮年的悲哀,唯独一个从事中医临床的人,才开始步入一个更高的境界。相对于一般老年人而言,一个名符其实的老中医专家,肯定会多几分精神的充实,少几分身体的苦痛。能够与中医事业相伴始终,是人生的一种机遇,一种福气。”岁月如河,一晃流过去二十多年了,我的脑海中始终铭刻着二伯临终前的情景,耳边始终回响着二伯平时所吐露的学医箴言。
    5.史峰回眸
    二伯去世后的第二年,1979年,我考取了研究生,从家传师授的传统型中医行列中脱颖而出,步入中外医学史的研究殿堂,从此流连于临床与教研之间,几十年来,成为中医这块麦田的忠实守望者。学徒阶段打下的扎实基础,使我在临床上很快站稳脚跟,不断取得进展,对我而言,不存在怀疑中医是否有疗效的问题,长期的历炼所获,令我对古人的贡献充满了敬意和感激;研究生阶段开始的学习和研究,更使我能够登上医学发展的高峰,近观远眺,从世界舞台的角度来考察中医学的过去、现在与未来。其中,我考虑得最多的,是中医这门学科的性质,中医能够存在的理由。众所周知,中国古代有四大发明,其实可能不止这些。英国的李约瑟先生提出,中国古代至少有100多项发明走在世界前列。尽管很多人对这个数字表示怀疑,但近代科学产生之后,几乎所有的中国古代科学成就都被淘汰,成了明日黄花,只能在历史博物馆里,无声地诉说昔日的辉煌,数字的多少,显然不是太重要了。当然,同样陨落的,还有古希腊、古罗马、阿拉伯这些盛极一时的文明。从全世界自然科学领域来看,唯一没有被淘汰并且保存得相当完整的,只有中医,包括汉、藏、蒙医。它是中国乃至世界古代自然科学仅存的熊猫,活的化石,它具有古代自然科学的一切本质特征,它完全未受近现代历史进程的影响,完全不依赖现代科学成就和手段,可以无视现代医学的存在,全部凭借自身在几千年中创造的方法和积累的经验,就能很好地认识疾病,治疗疾病。在现代科学成就及其方法占据了人类全部生活和思维空间的今天,中医的存在,不亚于是一种异端,这种异端,不仅在中国的群众中视作平常,享有崇高的威信,而且逐渐发展到欧美。我想,相对于英国这样的有着用草药治病传统的欧洲古老国家来说,应当不会也把中医视作异端,大约只会说一声:“久违了,老朋友。”或者说:“稀客来了,请进吧!”因为现代医学的起源,是在古老的欧洲,西方古代名医希波克拉底、盖伦所采用的地水火风四元素学说,血液、粘液、黑胆汁、黄胆汁四体液学说,与中医的阴阳五行、气血痰瘀学说没有本质的不同,都属于古代的自然哲学,而使用自然疗法和天然药物治病,则与中医完全一致。但是,自从1543年,即哥白尼发表日心说的同一年,意大利的维萨里出版了《人体之构造》这部巨著,近代医学与近代自然科学同步开始,西方医学与自己的传统彻底决裂,重新从人体解剖起步。17世纪英国的哈维将数学和实验的方法引进生理学研究,从而发现了血液循环。18世纪意大利的莫干尼发表《疾病的位置和原因》,从形态学上寻找疾病的原因;这种思维方法至今仍然影响巨大,各种理化检测、CT扫描、核磁共振等,都是为了寻找病灶,也就是确定疾病的位置和原因。19世纪上半叶在显微镜下发现了细胞,下半叶建立了细菌学。20世纪大量涌现的医学成果十分突出,上半叶发现基因的双螺旋结构,世纪末则绘制出人类基因图谱,高度精密的人体检测仪器,显微外科手术,器官移植,遗传工程等等,这些依靠现代科学的进步特别是微观方面的进步所取得的医学成就,使传统医学望尘莫及。然而,令人尴尬的是:检测技术与服药治疗的效果形成强烈反差,对已经检查出来的许多病(当然不是所有的病),要么无药可治,要么药物的毒副作用很大,旧病未好,新病又起。还有相当一部分病,既查不出原因,又找不到合适的治疗方法。实事求是地说,现代医学在治疗上取得真正的突破,其实只有半个多世纪,磺胺药和青霉素的发明,被认为是现代医学开始的里程碑。一系列抗生素的发明,使得许多过去死亡率极高的传染病、感染性疾病得以控制和治愈,人类的平均寿命猛增20多岁。这一伟大的成就在开始获得时,曾令亲身经历过那个时代的医生们激动不已,在美国甚至全世界都享有盛名的医学家兼科普作家刘易斯·托马斯(1913~1994),在他的名著《水母与蜗牛》(1979)中,动情地描绘了当时自己欢呼雀跃的心情,严厉地责怪西方过去上千年的所有治疗都是“荒谬的错误”,然后,他高瞻远瞩地告诉美国人民:现在,细菌可以用抗生素杀死,病毒可以用疫苗预防,癌证不久即将攻克,美国人所面临的只是如何对付慢性病的折磨,和考虑人生百年之后怎样无疾而终的问题了。刘易斯先生实在乐观得稍微早了一点,就在他将一系列精彩文章集结成册、把美国人民撩拨得心花怒放的第二年,即1980年,美国发现了第一例爱滋病,如今,爱滋病的蔓延几乎成了不可阻挡之势,而三十余种新老传染病的肆虐,使联合国卫生组织不得不在1997年世界卫生日发出:“正在出现传染病,全球警惕,全球应战”的号召。抗生素在开始阶段对细菌有强大的杀伤力,然而,几十年过去后,却效果越来越差,副作用越来越大,有效期越来越短,人类只好不断地发明各种新的抗生素,从而价格也越来越昂贵。“你想杀我我会躲,你能变化我也能”,细菌拧着劲儿同医生对着干,人与病菌的这场竞赛还胜负未明,了无止境。人们早就心存疑问:现代医学到底怎么了?出了什么毛病?没有人坦诚相告。据说,被化学合成药物折腾得早已失去耐性的法国人,早在198年代就发出这样的呼声:“回到希波克拉底那里去”,他们向往过去用天然药物治疗的时代。当然,想回是回不去了,心情可以理解,历史无法倒转。千山鸟飞绝,万径人踪灭,近代医学已经同传统彻底决裂,形成了几百年的断崖,哪里还能找到古人的足迹?终于,西方人发现东方尚有一块古老的、完整的医学绿地,就象哥伦布当年发现了美洲大陆一样。——于是,中医来到了欧洲。
    6.叩问中医
    我用了一个很文雅的词“叩问”,来形容人们最初对中医的怀疑。欧美人是有理由怀疑的,因为他们很少接触这样的治疗方法。从中医在欧美这些年的境遇来看,我感觉到西方科学家崇尚科学精神,但更讲究实际,更看重实用价值。西方接触中医,最早是针灸。对于针灸治病的原理、十二条经络及其腧穴的实质,西方人至今无法用当代科学方法予以合理的解释,甚至无法用当代科学手段证实它的存在,怀疑虽有,但并没有人因此断言它不科学而抛弃它,相反,在欧洲的许多国家,在美国的41个州,都已经相继立法,允许用中医、针灸治病,科学的确需要这种宽容精神。倒是在中国国内,有些人远不是用“叩问”这种客气的态度来对待中医的,中医是科学吗?他们的答案:不是!他们认为,科学是能够“实证”的,医疗的价值须具“可检验性”,有效的方药应当经得起“重复”。而中医的脏腑经络学说无法用解剖所见予以实证,中医的治疗经验经不起重复和统计学处理,中医没有科学实验,中医逻辑概念混乱、诊断标准难以客观化。换句话说,如果中医是一门科学,那么它就应该可以用通用的自然科学方法加以研究,它的概念、命题、诊治方法、技术手段,应该可以被公认的科学标准和研究程序加以检验,而现代医学则可以成为衡量中医的“金标准”。几十年来,人们用西医这把金尺子把中医量来量去,竟然没有一个地方合格。有一篇题为《医学是最年轻的科学》的文章,对中医的抨击尤为激烈,作者认为:针灸、草药都属于旁道医疗;把中华民族的人口繁衍不衰归功于中医,是出于缺乏生物学常识的一种主观臆断;科学是一元的,医学也毫不例外,真正科学的东西在现代不可能由于“歧视与偏见”长期被科学界所拒斥,只有中医这样的伪科学,才局限于狭隘的范围里要求“权威”承认和政策支持;中医在中国特别泛滥,应归于传统的文化和近半个世纪中国zhengfu对中医无批判的保护和发展政策;世界卫生组织提倡传统医学的政策也是有问题的,它除了维护官僚zhengfu的无能之外,于大众健康实际无补;如今再把医学分成西方医学和东方医学是不适当的,一切地域的传统医学,如果其中存在积极的因素,最终将汇入现代医学,在此之前,不能称为科学(祖述宪,医学与哲学,1997年第1期)。需要特别申明的是:我这里引用的全部是原文,除了文章中的“中医”、“中国zhengfu”两个字眼儿之外,一字未改。毕竟在一个有影响的公开发行的杂志上,指着鼻子呵斥中医和中国zhengfu,还是有失风度的,所以作者在关键词上,来了点“春秋笔法”。最妙的是,作者还请来了一位“尊神”——刘易斯·托马斯,这篇文章不过是应译者之请,为刘易斯·托马斯的遗著中文译本写的一篇序言而已。提起这位我在前文中介绍过的美国杰出的医学家、教育家,大家对他失去准头的伟大预言一定还会记忆犹新、哑然失笑的,作者大约并非真心推崇这位过了时、过了气的老前辈,只不过是“借他人的酒杯,浇自己心中的块垒”罢了,因为上述文字没有一句出自刘先生之口,摆明了是作者在借题发挥。这显然不是叩问,而是把当代医学当作戒律来拷问中医了。叩问,是轻轻地打,拷问,是重重地捶。虽然都是一边敲打一边问,但态度上的谦虚与傲慢之分,还是能让人感觉到的。我倒是认为,要激励人们思考问题,重捶当然比轻打有效;我反而觉得,大部分严辞拷问中医的人,是出自一种社会良心和科学工作者的责任心,或是出自对中医的不了解。毕竟我们偌大一个国家,有这么多人用中医药治病,有这么多学生读中医,毕竟在我们这个行列中,确实有不少打着中医旗号、败坏中医名声的骗子。作为一个从事中医的医生或教师,怎么能够长期“以其昏昏,使人昭昭”?怎么能够让自己所钟爱的事业长期蒙羞?几十年来,不用别人旁敲侧击,我也不断在拷打自己的灵魂,逼迫自己作出明确的回答:中医到底是不是一门科学?

    7. 中医的科学方法
    我可以明白无误地告诉大家:中医是科学,它有自身独到的科学研究方法,中医科学方法的典范是《伤寒论》,而不是人们惯常认为的《黄帝内经》。中医不是一种单纯的文化或人文科学,也不是一种单纯的技术,文化的、人文的色彩和技术的功用,只是它的两种属性。但是,它与我们经常接触到的、在现实生活中发挥着决定性影响的当代科学截然不同!因而难免引起人们的疑惑。中医是一门古代自然科学,或者说,它可以称作后现代科学,更准确地说,它应当是一门复杂科学,它研究人体生命活动和治疗疾病所用的主要方法是信息论,而不是当代科学(包括当代医学)所惯常采用的还原论。因此,不能用研究当代科学的方法来研究中医,不能用当代科学原理来衡量中医,从而决定它的命运和价值取向。根据我多年的思考和研究,我认为古代中医对人体生命活动的研究所采用的认识论和治疗疾病所使用的方法论,主要来源于老子《道德经》。《道德经》第二十一章说:“道之为物,惟恍惟惚。惚兮恍兮,其中有象;恍兮惚兮,其中有物;窈兮冥兮,其中有精;其精甚真,其中有信。 ”老子提出的道,是一种哲学范畴,既是指宇宙的本原,又可以指事物的普遍规律,以及每一门学科的最高法则。根据我的理解,这段话的意思是:“道这个东西,是混沌模糊的,它的内部,有形象,有物质,从外面观察,似乎能看清楚,却又看不真切。在它的幽暗深处,藏有精气。这种精气是十分真实的,有信息传递出来”。这段韵文很流畅,并不难懂。从外面看不真切的是象和物,因为形象和物质是静态的;能够感受到的是精,因为精气是动态的,老子用“其精甚真”来强调流动的的精气给人造的逼真的感官冲击,而体内的信息是靠精气的流动递送出来的。
    请仔细体会一下:这不正是概括了人体生命活动这个复杂系统所具有的模糊性、不可直观的特点,并且揭示了医学应当为之采取的研究方法吗?的确如此!请紧紧抓住象、物、精、信这四个关键词。先讲信,信的意思是凭据、信息。人,只要是活着的人,不论处在健康、亚健康、患病的哪一种状态,总是有愉悦、疲乏、不适、疼痛等各种感觉,这就是体内发出的信息,这些信息,不仅自己可以感受到,旁人也可以观察到。中医通过望、闻、问、切四诊,从各个角度来捕捉、收集病人体内发出的信息。然后,将收集到的各种信息分类、归纳、抽象,上升为“证”。证是经过加工提炼之后的信息,可以据此确定疾病是在表、还是在体内,属于寒性、还是属于热性,人与疾病之间的态势是属虚、还是属实,整体性质属阳、还是属阴,形成了有名的“八纲辨证”。诺贝尔物理学奖得主杨振宁先生几年前在香港作关于“中国古代文化与中国古代科学”关系的一次讲演时,提到中国古代科学家善于把复杂的现象归纳、抽象成简单的原理,举的就是“八纲辨证”的例子。在辨证清楚之后,医生或用针灸,或投汤药,给予种种治疗,而采用的所有治疗措施,都是医生向病人体内输入信息。病人经过治疗后,是好是坏,又会通过主观感受和客观体征的改变这些新的信息,反馈到医生那里,医生再决定如何进一步治疗。这就是张仲景在《伤寒论》中教给我们的“辨证论治”。辨证论治,用现在的语言来说,就是中医处理人体疾病信息所采用的科学方法。辨证有严密的逻辑,论治有严格的规定,不是可以任意施为的。这就与光凭经验用药的“经验医学”有了本质的差别。举例来说,《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”在这里,头痛、发热、汗出、恶风四种症状,就是患者得病后体内发出的四种信息,这一组信息经张仲景分析、归纳后,抽象、上升为风寒表虚证,而后用桂枝汤治疗。由桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣五味药构成的桂枝汤这个信息组,在输入患者体内后,使体内原来发出的头痛、发热、汗出、恶风这一组信息迅速消失。于是,这种特定信息的输出与输入,形成了一个范式,清代伤寒名家柯琴称之为“桂枝汤证”,并且将伤寒方所适应的证全部命名为麻黄汤证、小柴胡汤证、白虎汤证等,继而提出以“汤证结合”为纲学习伤寒论的方法。这是一个了不起的发现和十分正确的导向,真是慧眼独具!“汤证结合”或“方证结合”概念的提出,使输出信息与输入信息的搭配标准化、规范化,达到了信息处理的最佳效果。掌握和贯彻了《伤寒论》的辨证论治方法,就可以使中医摆脱经验医学的桎梏,上升到科学理论的高度,大幅度提高治病的疗效。为什么中医临床家总是反复强调治病时要“认证无差”?因为对疾病信息的归纳、分析、判断一旦有错,再多、再好的方子也不会有效;为什么经方派医家一再叮嘱用伤寒方必须用原方,“不可随动”?因为几乎每一首伤寒方都有严谨的结构,而且被多次证明:这是对应于某一个证的最佳输入信息组合,如果随意加减,破坏了它的结构,即使认证再准,输入了错误的信息,治疗同样会失败。现在人们动辄批判经方派医家守旧复古,谁知“不可擅自改动经方”之训,其中蕴藏着深刻的道理,浅薄的反而是自己。只要认真读过《伤寒论》的人都知道:在《伤寒论》里,有分析,有综合,有演绎,有归纳,有抽象,有推理,有假设,有比较,组方慎密,计量严谨,中国古代形式逻辑和辩证逻辑的成果,被张仲景运用发挥到了极至。在这里,不需要解剖知识,不需要动物模型,不需要药理试验,不需要实验研究,不需要统计分析,只需要掌握好患者与医生之间直接的信息交流,也就是掌握好辨证论治这个中医处理人体信息时所采用的科学方法。因此,辨证论治是中医所有科学方法中最重要的方法,是近现代医学从来没有采用过的方法,是目前中医、西医两个医学体系相互勾通中最难以逾越的障碍,但它却是中医临床的核心和灵魂,是中医认病、治病最犀利的武器。《伤寒论》不仅提出了辨证论治的思想,而且通过书中理、法、方、药的紧密结合,完成了中医临床认识论与方法论的高度统一,所以,它在中医学中的地位和重要性是无与伦比的。试问:《伤寒论》所阐述的,难道只是一种经验医学、应用技术,而不是一种科学体系吗?结论应当是不言而喻的。有人认为:中医的治疗经验不具备可重复性,不能经统计学处理,因而它是一种经验学。这显然是一种误解,如果是针对西医所说的病,中医任何良方可能都经不起统计学处理;如果是针对中医所说的证,中医无数方药的疗效不仅经得起亿万次的统计学处理,而且精确的辨证论治可以取得百分之九十以上的有效率,例如《伤寒论》中的两百余首经方,重复了1800余年,至今仍然疗效卓著。请问,有哪一种西药比得上中医古方的这种统计和重复呢?用评价西医的当代科学标准来评价中医,用研究西医的科研方法来研究中医,必然导致中医的悲剧,但这何尝又不是当代科学的悲剧?明明看到那些临床经验丰富的老中医治某种病疗效卓著,用他的方子去做实验,却得不出阳性结果,没有统计学意义,只好否定,这不是活活的“睁眼瞎”吗?这把貌似公正的“金尺子”,不知挫伤了多少中医和中西医结合科研人员的积极性,为了屈从西医的科研标准,他们只好放弃自我,而放弃自我的结果,导致搞了几十年的科研,却拿不出一项象样的、世界级的中医成果来。这不是中医不科学,更不能证明中医治病无效,只能说中医还没有建立起一套符合自己这门学科的“金标准”。当然,正如我在前面所说的:中医是“中国乃至世界古代自然科学仅存的熊猫、活的化石”,言外之意,现代社会几乎再找不到类似于中医这样的古代自然科学,没有参照物,要建立自己的“金标准”,实属不易!没有办法,只好先借别人的鞋来紧自己的脚,甚至要削足适履,还得低声下气,这种做小媳妇的日子当然是不好过的。我认为中医的科研要想扬眉吐气,取得真正的突破,必须走自己的路,而要走自己的路,必须先做自己的鞋,建立一套适合本门学科的科研方法和评估体系,如果一时作不到,不妨把全面继承放在首位,耐心等待当代科学的嬗变,否则,一条死胡同走到黑,是难有出头之日的。我注意到近年有报导说,日本研制的《伤寒论》小柴胡汤制剂已成功打入美国的药品市场,我不知道“小柴胡”是如何逃脱“统计学处理”这一类紧箍咒的,这似乎应当引起有关科研人员的高度重视,仔细研究,迅速跟进,也许从中能找到一条中医药迅速融入现代社会的快捷方式。我早已觉察到西方人并不把“金标准”当作甚么金科玉律来卡中医的脖子,也许是因为不存在竞争就没必要踩对手的缘故吧。总之他们一直在假装“睁眼瞎”,明明用实证的方法看不到经络的存在,却不去否定它,反而大开绿灯,到处放行,这种中国式的“难得胡涂”,倒表现了一种科学的聪明。如果硬把当代科学当作检验真理的唯一标准,把自己完全不懂并且根本不想去弄懂的东西统统斥之为非科学,岂不是太霸气一点了吗?倘若我们的科学工作者能够意识到当代科学和当代医学的某些不足和缺陷,目光稍微留意一下中医独到的临床方法论,也许能从另外一个角度找到当代科学的原动力。钱学森先生二十多年之前曾说过:中医的合理内核一旦被揭破,整个现代科学都要改写。虽然改写的时代远没有到来,悲剧的阴霾依旧笼罩着中医的天空,可是,从中却透出了一线亮光。最近,中国科技部向中国中医研究院下达了一项科研课题,题名为:“中医药科技信息库”。课题的设想前提是:既然中医古代治病是一种信息的方法,而这些信息又都保存在一万余种中医古籍中,为什么不利用计算机这个当代科技的最高成果来处理这些信息呢?先从中药文献开始,而后是方剂、临床各科、医案医话等等,用建立知识库系统的形式,把两千年来中医治病的信息采集、存储下来,使中医的物化、功能化语言成为计算机语言,以利于在现代社会的传播,在数字化地球的大框架下,实现“数字化中医”。这是一个极其庞大的工程,我虽然只参加了其中微不足道的一点工作,但从中受到鼓舞。作为20世纪最伟大发明的计算机网络,有可能成为任何学科的发展前沿,与它同步,就是真正的“与时俱进”,这种全新的思维、研究方法和手段,有可能使中医出现整体的、跨越式的突破,并由此起步,最终实现中医的现代化,让中医从此走出悲剧的阴影,变成一曲人间喜剧。这是一幅多么美好诱人的前景!           
    对于那些至今仍然认为当代科学完美无缺的人们,我建议他们读一读金世明教授最近送给我的一本书,书名就叫《复杂》,作者是米歇尔·沃尔德罗普,美国威斯康辛大学基本粒子物理学博士,担任美国科学杂志高级撰稿人长达十年之久。书的封面是一段饶有兴味的话:“这部书叙述一群美国科学家如何开创‘21世纪的科学’的故事,对正在形成的科学的复杂体系做了深入浅出的描述。介绍了‘一场新的启蒙动’。故事是,美国一些不同领域的科学家们越来越无法忍受牛顿以来一直主导科学的线性和还原的思想束缚。他们在各自领域发现,这个世界是一个相互关联和相互进化的世界,并非线性发展的,并非现有科学可以解释清楚的。他们认为这个世界上不仅存在着混沌,也存在着结构和秩序。他们逐渐将自己的新发现和新观点聚集起来,共同努力形成对整个自然界、对人类社会的一个全新的认识”(三联书店出版1998)。当然,书中不可能有中医的故事,因为,目前大概还没有一个西方科学家真正读懂了中医。但是,我从中看到了希望:人体的生命活动绝对是一个复杂体系,是不可能凭借解剖的、实验的、统计的、微观的这些“现有科学”完全解释清楚的,现在已有一群来自不同领域的顶尖科学家开始发现了当代科学存在的缺陷,那么,中医这门古代科学在当代所蒙上的尘埃,总有被拂去的一天,中医的科学方法和合理内核,最终一定会被未来科学所揭示和承认。
    8. 中医的本质特征
    众所周知,《黄帝内经》是中医第一部经典著作,它在中医学著作中的成书之早、地位之高、影响之大,显然超过了《伤寒论》,正因为如此,当代科学家总是把他们的目光全部聚焦在《黄帝内经》上,认为它是中医科学体系的代表。钱学森先生把《周易》和《黄帝内经》并列为中国古代最重要的两部科学著作,而把后者更看作是研究人体科学的杰出作品。《黄帝内经》确实吸收了先秦、秦汉在哲学、自然科学、人文科学等各方面的巨大成果,构筑了一个以研究人体生命活动为中心的知识体系。然而,一旦深入,却又发现:我们只能体会到其中的各种科学思想的表达,无法把握住它的具体的科学方法。一位卓有成就的青年人文学者曾这样评价中医:中医是科学精神和人文方法的结合体,换句话说,中医具有科学精神,而不具有科学方法,是运用中国人文主义方法实现科学精神的一种医学范式(邱鸿钟,医学与哲学,1999年第一期)。显然,作者是研究《黄帝内经》得出的结论。应当承认,这个结论是诚实的,却不是全面的。怎么能够设想:两千多年来,中医不具有科学方法,就凭点科学精神、人文主义,居然能看好病?得出这样的结论不能怪作者,因为几乎所有研究中医的学者们,由于临床实践有限,不可能领略到《伤寒论》中科学方法的强大作用,以为中医的全部科学要素都在《黄帝内经》中。然而,用“科学精神和人文方法”来概括《黄帝内经》的实质,却又十分中肯。这两点,正代表了中医的本质特征。科学精神的重要前提是,承认物质是第一性的,在这方面,《黄帝内经》与先秦大部分哲学家一样,表现了彻底的唯物主义观点。让我们回过头再来看看《道德经》中的象、物、精、信这四个关键词,还是先讲“信”,追朔其源,对于人体这个复杂系统,是《黄帝内经》最早继承了老子的方法论,即从人体外部来观察体内发出的信息,所谓“视其外应,以知其内藏,则知所病矣”(《黄帝内经灵枢·本藏篇》)。也就是通过体外的反应,来了解内脏发生的变化,于是掌握了疾病的规律。内脏是如何认识到的呢?《黄帝内经》中使用了解剖,依次看到了皮、肉、筋、脉、骨,和内脏器官等实体,以及血液、体液等流体,从而知道“其中有物”与“其中有精”。但通过解剖所见到的,只不过是一些停止了功能活动的静态物质,并无法帮助当时的医生直接了解人体的生命活动,于是,《黄帝内经》又一次使用了“象”这样一种科学方法,通过“立象”,建立了中医的“藏象”学说。藏象学说虽然是以最初的解剖所见作为物质基础,并且脏腑的命名也相同,但本质上已抽象为一系列观察人体生命活动的模型,哪一种正常的或病态的生命动,该归纳进何脏何腑,是经历了无数次人体的信息交流,最后才得以明确。老子说:“执大象,天下往”(《道德经》三十五章)。在中医建立了自己独创的脏象学说、或曰脏腑经络学说之后,从此就有了认识生命活动和疾病现象的系统理论,至今,仍然在有效地指导着中医临床,无人能够推翻。
   《黄帝内经》是一个庞杂的知识体系,古人早就说它“上及天文,下及地理,中及人事”,它确实广泛猎到古代天文、历法、数学、气象、物候、农业、地理、哲学、历史、文化、军事、音韵、音律、人际等各个学科。但它并不是一部百科全书似的著作,它只是以医学研究为目的,围绕着养生治病这个中心,摄取各个学科的部分有关知识,反复阐明人体生命活动的规律,因而各个门类的知识广而不深。《黄帝内经》认为:人是大自然的产物,生活在社会群体中,人的生命活动,必然与天地相应,与人事相通。因而体内发出的各种信息,固然是脏腑功能协调或失调所产生的结果,同时,也与气候的凉热变化、空气的潮湿干燥、居处的冷暖干湿、季节节气的交替更叠、太阳月亮的起落升降、人际交往中的情绪波动、饮食口味的饥饱偏嗜、房事生活的放纵节制、先天禀赋的厚薄强弱等等因素密切相关,医生必须将各种因素综合考虑,全面考察,才能捕捉到人体真实的信息。总的来说,《黄帝内经》不把人看做是孤立的、静止的死人,而看做是生活在一定自然环境、社会环境中的活人,死人是发不出生命活动信息的,活人不但发出量的信息,而且时时充满了变量。为什么中医特别强调治病一定要“因人、因地、因时制宜”,就是因为每个人得病的原因和证候都不相同。学中医最难学的也就在这一点上。后人从《黄帝内经》中归纳出的中医“三因”学说,把疾病的原因总结为:外感风、寒、暑、湿、燥、火,内伤喜、怒、忧、思、悲、恐惊,以及房事、金刃、虫兽、饥饱无常等不内外因。这种宏观的归纳方法与西医微观的认识方法显然不同。毋庸置疑,这是一种人文主义的方法,或者说,充满了人文主义色彩;更加毋庸置疑的是,《黄帝内经》一开始所奠定的,就不是一种生物医学的模式,而是一种生物的、社会的、心理的医学模式,这恰恰又是现代医学正在提倡的一种新的医学模式,这就是中医的本质特征,这就是中医与当代西医最大的区别。中医是中国古代文化孕育出来的一门学科,中国的语言文字和中国哲学的重形象、重意境、重联系、尚体验、尚感悟、尚取类比象这些特征,赋予了《黄帝内经》以丰富的人文内涵,但这种民族化的思维模式致命的弱点是缺乏严谨的逻辑。假如我们只有《黄帝内经》,中医必然会象中国古代其它各门科学一样,纵有无数杰出的发明、发现,却只能停留在工艺技术层面,未能向近代科学转化,最终被当代科学吃掉,幸亏我们还有一部《伤寒论》!《伤寒论》以其强大的逻辑思辩力和正确的科学方法弥补了《黄帝内经》的不足。中医没有被近代科学所淘汰,成为中国乃至世界古代科学活的化石、唯一的熊猫,决不是偶然的,因为在中国古代科技史上,只有中医这一门科学,例外地同时拥有形象思维和逻辑思维这两种思维方法,其代表作就是《黄帝内经》和《伤寒论》。我们应该庆幸中医的源头上有这两部伟大的著作!人体是一个极其复杂的系统,人的生命发出的是一种“海量信息”,任何医学都没有资格说它所使用的方法是最科学的,没有资格夸口完全掌握了生命活动的规律和疾病治疗的方法,永远没有!因此,既可以从内部,也可以从外部,既可以从形态,也可以从功能,既可以用静态,也可以用动态,既可以用建立动物模型、进行动物实验的方法,也可以用直接口尝体验的方法,既可以用数理统计的方法,也可以用医案总结的方法来研究人体。总之,无论哪一种科学方法都有它的优势和劣势,它们不应当强加给对方,应当共存互补,努力达成共识,以利于科学的发展和人类的进步。
    9. 中医的优势领域
    现代医学毫无疑问是当代的主流医学,是占统治地位的医学,由于几百年来,它与近代、现代科学同步发展,充分吸取了后者的创造性成果,因而突飞猛进,日新月异,特别是在外科手术、器官移植、遗传工程、微观诊断等领域,占领绝对优势,中医和其它传统医学望尘莫及。然而,拥有自己独到的科学方法和本质特征的中医,至今能够立于不败之地,必定也有它的优势领域,我认为,至少在三个方面是当代西医所不及的:
    第一,治疗手段的优势
    西医治病,除了手术之外,就是服药。对于许多器质性的疾病,手术是十分必要的。但是,很多人不适合于手术,很多人手术后留下长期的后遗症,同时,手术也改变不了产生某些器质性疾病的内环境,例如,肿瘤、囊肿、结石,割了又长,难以根除。西药绝大部分是上个世纪发明的化学合成药物。而这些药物所可能产生的副作用和导致的药原性疾病,已经是人所共知的了。中医治病,主要也是两大类手段:针灸与方药。针灸被西方人认为是中国古代的“第五大发明”,针灸治病疗效好,副作用小,特别是在镇痛、调节内分泌紊乱、调节神经功能方面具有独特的作用,据美国一家医学杂志统计,针灸至少对46种疾病的治疗拥有优势。而且,针灸是一种非药物疗法,不存在药物在体内代谢或存留对人体器官所造成的任何伤害,因此,针灸在西方国家受到普遍欢迎。中药绝大部分是天然药物,天然药物比化学合成药物副作用小,据说,这是因为前者的化学结构更接近人体细胞,因而亲和力大,损伤力小。在这里,我要着重指出一个认识上的误区:中医治病,历来看重的是方剂,而不是中药,这在外人、特别是外国人看来,似乎没有什么区别,其实,两者有着本质的不同。方剂固然是由药物构成的,但是,根据个人经验,使用一味或几味中草药治病取得疗效,这只是经验医学的水平;选择几味或十几味中草药、按照严谨的构方原则组成方剂来治病,这才上升到了科学方法的高度。中医目前临床所使用的药物不超过一千种,中医历代使用过的药物也不超过一万种,但是,由这些药物组成的古今方剂却至少达到三十万首。这是为什么?因为方剂的创制,存在着很高的技巧性和科学性,即使同样的几味药物,仅仅因为用量不同,所适应的证就可能完全不同。我们从《伤寒论》的桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤等完全可以领会到这一点。古人特别强调要“因证制方”,就是因为已经意识到“方证结合”的思维模式,能使人体输出信息与输入信息的对接达到标准化、规范化,从而取得人体疾病信息处理的最优效果。历代名方是中医学最精华、最核心的部分,在医学史上,几乎每一首方剂的问世,都凝聚着创方者的心血和经验,十分珍贵。现在教中医、学中医的人,绝大部分不理解这个极其重要的道理,以为守古方是抱残守缺,自己拟方是发展创新,不愿去大量记诵古方,不屑于使用原方,以至于临床疗效下降,这是一个很大的误区。特别是大部分搞中药科研开发的人,把重点放在单味中药上,总是想从中发现或提炼出某些有效物质,从而取代西药,挤入国际医药市场,这种研究思路似乎有问题,几十年来,开发出来的重大药物没有几个,反倒被美国人研究出几十种单味中药对身体有损害,现在,不但要担心“废医存药”的问题,照这样研究下去,连中药都在现代社会“无地自容”了。我历来不敢相信现代化学的研究手段有多么高明,举一个简单的例子:石膏退高热是众所周知的,但是,至今为止,现代化学就是分析不出其中哪一种物质起的作用。石膏不过是由五水硫酸钙组成的一种简单无机物,研究结果尚且令人汗颜,更何论中药大部分是有机物,更何论方剂又是由多种中药组成的。况且,有什么理由说在实验室里通过化学分析得出的结果与服药后在体内发生的作用是一致的?我作为一个临床医生,对《中药大辞典》最大的意见是:每当在临床上发现某种药疗效好,想查查现代研究结果、找到一点理论根据时,书中往往“王顾左右而言他”,令人失望的时候何其多!我不能设想在“现代”的旗帜下到处都留下空白的这种研究结果,究竟有什么权威性!总之,我在这里要强调的重心有两点:第一,中医内服药的优势不在单味中药,而在由中药组成的方剂;第二,检验中医内服药优势的标准,主要在临床疗效,而不在实验室里用有限的手段可能得出的检测结果。
    第二,治疗思想的优势
   “治未病”是中医学最著名的思想之一,这种预防医学思想早在《黄帝内经素问·四气调神大论》中就已经形成,所谓“故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹临渴穿井,临斗铸兵,岂不晚乎?”即在疾病形成之前,甚至还处于萌芽状态,就应当积极预防和治疗。在《黄帝内经素问》的第一篇“上古天真论”中,系统阐述了身心调节、起居调节、饮食调节的各方面要素,如:“恬淡虚无,真气存之,精神内守,病安从来!”“食饮有节,起居有常,不妄作劳,故形与神俱”等等。这些思想贯穿于整个中医学中,当然是极其可贵的。近几十年来,联合国卫生组织提出“健康新概念”,许多医学科学家提出“现代医学必须由单纯的生物医学转型为生物的、心理的、社会的医学”,人们广泛了解到在健康与疾病之间还存在一种“亚健康”状态。所有这些新观念,坦率地说,都是中医学坚持了两千多年的老观念,并且积累了许多丰富的经验。西医从上个世纪开始广泛使用的免疫制剂,无疑也是“治未病”、即预防群体疾病的一项更伟大的措施,但是,要实现医学转型、要医学手段促使人们从亚健康状态转向健康状态,西医该走的路还很长很长。其原因是,西医目前的这种范式已经形成好几百年了,自从18世纪意大利的莫干尼利用解剖发现患者的组织改变,发表了《疾病的位置和原因》之后,至今为止,西医仍然把寻找病因、寻找病原微生物作为治病的首要前提,由于充分利用了近、现代科学技术的成果,西医对人体的微观认识越来越清楚。特别是近年来,现代科学在绘制人类基因图谱等方面取得的巨大突破,更加强化了西医使用微观方法的信心。在这种大背景下,试图劝说一个西医临床医生转换一下思维定式,多用宏观的、整体的、联系的观点看待疾病,恐怕收效甚微。目前,虽然西医的检测手段越来越先进,然而,有相当多的疾病最终是查不出原因的;有相当多的疾病一开始查不出原因,因为任何事物的发展都有一个由量变到质变的过程,到查出原因时,疾病已成严重发展的态势。对于一切以检测结果为主要用药目标的西医来说,因此而误诊、耽误病情的实例,的确不在少数。我们可以经常看到一些痛苦不堪的病人,被医生宣布无病,他认为有病是你自己的主观感觉,是一种心理障碍,因为所有的客观检测指针都是呈阴性的。中医却不以检测指针作为诊断标准,而是以证候——人体发出的疾病信息作为诊断标准,只要有证可凭,就有办法治疗,这就使得那些处于亚健康状态、处于疾病初中期而检测指针暂时显示不出、属于功能紊乱、属于内分泌紊乱的人们能获得有效的治疗,这可以说是古代“治未病”思想在现代的运用和发展。
    西医对付疾病的主导思想,是对抗性治疗。发现是细菌引起的疾病,用磺胺、抗生素杀死它;发现是细胞增生变异引起的癌症,用手术割除、用放化疗杀死它;发现是病毒引起的疾病,虽然目前还没有发明出杀死病毒的药物,也转着法子想杀死它,例如:用干扰素治乙肝病毒,等等。人文学者王一方先生有一段精彩的论述:“这是一种典型的‘战争模式’,有‘敌人’,有‘杀伤性武器’,有‘战场’,有‘战斗’,把治疗关系定格成对抗关系,药物手册里有许多类药物都以‘抗××’命名,抗生素、抗寄生虫药、抗感染药物、抗肿瘤药、抗过敏药、抗贫血药,连维生素C都曾叫‘抗坏血酸剂’。其实,维生素类是营养要素,补充型的治疗思路,而非对抗型思路。从医学人文的角度看,‘战争模式’的治疗观容易产生两种迷失,一是把病人当‘敌人’,把疾病与生命混为一谈,抗生素的摄入不仅杀死致病的细菌,作为代价,也杀死了正常的菌落,使体内菌群生态发生倾斜,同时,抑制体内免疫功能,中间代谢物还可能引发免疫反应。二是确立了外在干预(涉)占主导的治疗观念。”(医学与哲学,2001年第八期)中医对付疾病的主导思想,是平衡调节,调节是手段,平衡是目的,通过调节,使体内失衡的状态恢复平衡《黄帝内经素问·生气通天论》所谓“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃决”。把阴阳之间的平衡,看作是维系生命的基础。体内阴阳气血的失衡,是有确切的信息输出的,《黄帝内经素问·调经论》举例说:“阳虚生外寒,阴虚生内热”。凡阳气虚的人,总是形寒怕冷,凡阴血虚的人,总是手足心发热。因此,医生应当根据这些信息来“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《黄帝内经素问·至真要大论》),由此而确立了“平衡调节”这个总的治病原则。中医特别强调“扶正驱邪”,这是一个事物的两个方面,非常符合辨证法,扶正就是帮助和提高人体的抗病能力,保护人体的免疫功能,驱邪就是把疾病及其代谢产物排除到体外,“正安邪自去,邪去正乃安”这句话在中医界可说是脍炙人口。“急则治其标,缓则治其本”,更说明在疾病急性阶段所采取的非常手段只是权宜之计,而一旦病情缓解时,就要顾护人体的正气这个根本。张仲景重视阳气,叶天士珍惜阴津,钱乙补肾,李杲补脾,张景岳全面调补五脏气血阴阳,都把保护患者的机体放在首位,并且作为治愈疾病的先决条件。由于目光凝聚点有着偏重于“人”和偏重于“病”的不同,因此,中医在临床,着重考察的是病人的功能状态;西医在临床,着重注意的是检查结果。中医在临床,重视与病人的交流,以求能全面收集病人的信息,这种无形中的心理治疗,更增加了病人对医生的信任;西医在临床,重视各种检测手段的使用,惟恐有所遗漏,无形中忽略了倾听病人的叙述,增加了医患之间的隔膜。这两种医学哪一种更具有人文精神、更符合医学的目的与宗旨,是不言自明的。平衡调节与扶正驱邪方法,是对“对抗治疗”的一种很好的补充。以细菌引起的急慢性炎症为例:在急性炎症阶段,西药抗生素确实具有强大的效力,但是,使用多了,使用时间长了,往往产生耐药性,疗效降低,转成慢性炎症之后,抗生素几乎完全无效。中医的仙方活命饮、五味消毒饮、清瘟败毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤等等,对很多急性炎症引起的疾病也疗效卓著,但是,其中的任何一味药、甚至任何一首方,杀菌的实验研究结果,却远远不及抗生素,因而又出现临床疗效与实验结果完全不同的巨大困惑。这至少说明:中医方药不是通过对抗治疗取得疗效的。转成慢性炎症之后,中医在扶正驱邪的总原则下,治疗的方法极其丰富,疗效也不错。因而在慢性鼻炎、咽喉炎、食道炎、胃炎、胆囊炎、肠炎、膀胱炎、尿道炎、盆腔炎等等一系列慢性炎症领域,中医药大有用武之地。再以癌症为例,西医目前采用的手术、放疗、化疗三大常规治法,目的是尽可能多的杀死癌细胞,然而,从理论和实践两方面都证明,癌细胞是不可能完全被杀死的,只要有一个,就可能克隆出新的癌肿来。如何减少三大疗法的毒副作用?如何从长计议,提高患者的免疫功能、抑制癌细胞的增生?西医至今没有较为成熟的方法,而中医扶正驱邪的许多措施,能起到很好的配合作用,有效地延长患者的寿命,提高其生存质量。更何况对内分泌失调、神经功能失调的各种疾病,中医用平衡调节方法治疗的效果是众所周知的。当然,中医在治疗上的优势领域还不止这些。但是,能不能有效地发挥中医的优势,关键在人,在于施治的这个人,能不能真正学好中医。真正学好中医,却并非易事。
   第三,文献资源的优势
   学中医除了辨证难、用方难之外,还有读书难。我这里不光指古文字难读,主要指古代留下的医学文献数量巨大,作为个人,一辈子都难以全面学习,全部继承。中医不比西医,西医是按照否定之否定的规律发展的,最新的成果,就代表最高的权威,旧的结论,多数被淘汰,过去的资料,重温的价值不大。中医是滚雪球似地发展的,历代中医古籍,都是当时医家治病的经验总结,都不可废。因为无论世界变化有多大,人类的疾病谱变化不大,换句话说,现代人有的病,大部分古代人都有,只是疾病排名的次序有所变动而已;加上指导中医临床的理论体系根本未变,因而,这些丰富的资料仍然可以直接用于临床。这不象西医,医圣古希腊的希波克拉底也留下一百多篇医学文献,却形同废纸,无任何参考价值,因为希氏的“四体液学说”早就被近代医学给废了。中医的古籍有一万种之多,收载方剂三十余万首,世界上任何一个民族都没有给它的后人留下这么一份庞大的、可直接兑现的医学遗产。对于学医的人来说,这无疑是一笔极其宝贵的财富,是临床治病取之不尽、用之不竭的源泉。现在不是正在提倡“循证医学”吗?恐怕哪一种医学都没有中医这么丰厚的循证资源。真正从事中医临床的人都知道要多读古医书,然而在现代社会,急功近利,诸多干扰,肯吃这种苦头的人实在不多,因此,成才也难。目前,国家已经启动了用计算机网络处理中医古籍的巨大工程,这一笔宝贵的资源可望得到最充分的、最有效的利用,中医的人才培养也可能不会象以前那么慢、那么辛苦,也可能在将来会出现一种新的教育模式。
总而言之,由于历史的原因,中医与西医两个不同的医学体系,都有自己的优势和劣势,比较而言,西医的优势更大一些,因为它是一个开放的体系,当代科学不但给予它最新的成果,而且作为原动力不断推动它迅速前进,当代医学20世纪末暴露出来的许多毛病,在新的世纪有可能迅速得到纠正。中医目前的优势是相对的,也是由来已久的,由于中医是一个封闭的体系,稳定性很强,原动力不足,局部的改革对它难以触动,因此,中医在充分保持自己优势的同时,要争取与现代科学技术例如计算机网络相结合,才有可能实现整体的、跨越式的突破,决不应当跟在西医后面亦步亦趋,用牛顿时代以来的这一套老方法,试图改造自己,装点自己,扭转自己的“劣势”。东施效颦是没有出息的!
   10.我的新著
   最后,该稍微谈谈我的新著了,其实,说是“新著”,为时尚早了一点,因为要到今年年底,才能完稿。只是书中《导论》的主体内容提前亮相,用作了大会发言,这才顺便提及。我素来怕写书。古人把立德、立功、立言当作人生三件大事,特别是“立言”,因为要传之于后世,须慎之又慎,否则误人不浅。这种陈旧的观念对我影响颇深。因此,从医以来,我的著作、论文之类,为数不多,尤其是涉及到临床治病,每每三缄其口,不敢轻言。坦白地说,我不认为目前已有资格写一本介绍自己临床经验的书,甚至连“述而不作”都未必够,这不是矫情,乃是一句大实话。曾经沧海难为水,除却巫山不是云,经过了三十余年的历炼,对于博大精深、浩如烟海的中医学来说,我自问究竟学到了多少呢?对于云遮雾障、谲诡多变的各种疑难病证,我又究竟治好了多少呢?多年来,博学之,审问之,慎思之,笃行之,自认身体力行,始终未懈,然而一旦决定将自己的临床心得笔之于书,公之于众,特别是,要将中医在治疗方面目前仍然占有很大优势的许多疾病进行总结介绍,又彷徨不已,深恐误人。我是一个知识结构有缺陷的人,换句话说,我是一个“纯中医”,没有系统学习过西医,当然也没有左右开弓、双管齐下的本事,在有的人看来,我是个瘸子,那一点点瞟学得来的西医知识,不过摆摆样子,只是中医这条腿,还算得力,踩得扎实。我自我解嘲说自己是“衷中参西”派的传人,我主张无论疾病有没有确诊,都必须严格按照中医的辨证论治方法治疗,在这个大前提下,参考西医的生理病理知识和诊断检验结果,这对于细节的准确把握,对于疾病预后的了解,对于治疗效果的比照,都是有益的。因此,我在书中设计的栏目,第一项是“辨证论治轨范”,第二项是“辨病论治方略”。我又是一个临床实践有局限的人,虽然我象传统中医一样,内妇儿科、肿瘤、老年病,什么疑难杂症都看,但我没有搞过急诊病房,没有抢救过危重病人,因此,在这个领域的中医优势,我没有发言权。我有发言权的,是我多年来亲手治过的、并且深有体会用中医药疗效好的一些疾病,这些病主要是:多种慢性炎症、退行性疾病、增生性疾病、功能失调、内分泌紊乱等等,共计二十八种,从感冒咳嗽直到肿瘤,涵盖了内、外、妇、儿、五官各科。由于我是个教师和医生,我希望我的学生和病人能够看得懂,学得快,用得上,因此,我完全抛开了每个病先讲病因病机,而后引经据典这些套路,直接介绍中医的优势在哪里、怎么整体思维、怎么把握细节、怎么活用古方、怎么学习当代名医的经验、我自己有哪些心得体会等等,让我的读者从中得到尽可能多的实惠。我在书的扉页准备了一行献辞:谨以此书献给我的伯父、我的同行前辈、我的学生、我的病人,和一切关心支持中医事业的朋友们!我由衷地感激我的伯父和无数当代名医,他们培养我成才,我一直不断地从他们的教诲和著作中获取教益;我也衷心希望这本为学生、为病人、为朋友写的书,早日问世,来到英国,为实现大会提出的“中医为人人”这个响亮的口号,贡献我的一份力量!
谢谢各位!
    西医的理论是黑白分明的,是就是,非就非,弄明白了就肯定,弄不明白就宣布“病因不明”、“无法治愈”,简单明了,符合人们惯常的“科学”思维。中医的理论是灰色的,混混沌沌,模模糊糊,理论所指的大方向是对的,细节上却不能精确定量,在原则上有高度的指导意义,在运用时要灵活处理。但是,在这种“模糊”理论指导下的中医临床,疗效却是杰出的,中医就是凭借其卓越疗效,而不是至今为止现代人仍然无法搞懂的易理、五运六气、阴阳五行等,在现代社会仍然立于不败之地。为什么中医的“生命之树常绿”,因为它有卓越的临床疗效,同时也取决于它的“理论是灰色的”,因为这种灰色的“混沌”理论,恰恰是研究“复杂科学”的有效方法。西方的这句名言,是对为什么中医的理论总是用“科学”道理讲不清,而“中医的生命力在于临床”所作的最好注解。
    中医的特点有两个,一是有独到的方法论,二是有几千年的经验积累,要读懂它的方法论的语言,这虽然难,但不是很难,不要花太多的功夫往里钻,钻牛角尖,尤其不要脱离临床空想,要集中精力把经验继承下来,而经验流传最主要的载体是方剂,古今至少几十万首,要学、要记、要用,很不容易,这就需要长期下扎实的功夫,而且是一辈子的功夫。全世界只有中医留下了几千年积累的医学遗产,遗产太多太沉重,就产生了两面性:既可能成为你前进的基石,站在上面,能够比别人更高,也可能变成你肩上的包袱,被它压着,就会比别人矮。如果你打算继承下来,就有好多书要读,要去运用,要去鉴别。要一辈子读书,一辈子临床,坚持不懈。因此,学中医,并无捷径可走,但是也有诀窍可寻。既然走上了从事中医事业这条路,就要认定一个目标:坚持临床。树立三个信心:对中医、对前人、对自己要有信心。对中医有信心:中医几千年来治病有卓越的疗效,至今仍然如此,并非有些无知的人说的是心理安慰。但是,近百年来中医受到压制,认为它不科学,实际上是不符合西医的科学标准,现在,经过几十年的折腾,国家已经认识到中医是“世界文化遗产”,科学界认识到西医赖以生存的还原论开始走进死胡同,中医的整体论是处理复杂科学的最好方法,最近很多非中医的科学家,包括中国科学院院士、中国科技大学校长朱清时等人,撰写了许多文章,阐明中医是一种复杂科学,对现代科学有很大的启示。中医开始走出低谷,得到世界人民的重视,因此学习中医的人,对中医的前途要有信心。有信心,热爱它,才肯苦下功夫,将其作为终生的追求。对前人有信心:前人包括古人和当代老前辈,他们积累了大量临床经验,留下了大量医案、医话、医学著述,越是个性化的记载,往往可能越有参考价值,要好好继承,这是一笔巨大的财富,有利于中青年中医成才。磨刀不误砍柴功,不要把时间完全花在临床看病上,完全靠自己去摸索、去积累;要花时间读书,把前人的间接经验化作直接经验,用别人成熟的经验取代自己不成熟的经验。对自己要有信心:学好中医主要靠自学,靠自己,不要完全依赖学校,依赖老师,学校只能提供学习环境,老师只能引路,成才靠自己把命运掌握在手中。中国的教育制度出了一些问题,这是众所周知的,例如:理论与实践脱节,填鸭式的教育方法,轻视动手能力等,这对于学中医来说,更是不利于人才培养。自己要有主见,不要完全按照经院式的教学方向走,自己可以来设计学生生涯,注意积累经验,只要发挥自己的主观能动性,学好中医,是完全做得到的。我所说的诀窍,概括起来,可以分为三个方面:成才的诀窍,读书的诀窍,临床的诀窍,核心是围绕着临床。大部分学中医的人,最终的归宿应该是在临床,为患者解除痛苦,能看好病才能立足于社会。
   2 读书的诀窍
   中医的书籍浩如烟海,一辈子读不完。作为一个立志成为中医临床家的学生,一定要认识到读书的重要性。治病经验的获得有两个途径,一个是直接经验,靠自己在临床摸索积累;另一个是间接经验,靠从书本中获得。古人把著书立说看得很神圣,大部分流传下来的书是比较可靠的,经验总结也很实在;尤其是当代许多著名老中医写了很多经验总结的著作和医案医话,这些都是学习间接经验的宝贵源泉。我历来认为:对中医而言,有时候间接经验比直接经验还重要,比如,在年轻时,因为参加临床的时间短,见识少,必然有很多病从未见过,完全靠自己从头摸索,会耽误病情,走许多弯路。如果读的书多,发现古今名医有类似的治疗经验,拿来运用,则可以用之弥补自己直接经验的不足。即使到老了,临床经验丰富了,也不可能所有的病都见识过,旁人的经验永远是值得珍惜的。这就需要读书,不断地读书,不断地吸取他人的经验。我认为,一辈子埋头临床,只重视自己的经验,或家传的经验,而不肯花时间多读书,多吸取他人经验的人,只能是一个平庸的医生,是决不可能成为一个有成就的临床家的。当然,读书是有诀窍的,要有计划地读,有选择地读,分阶段读。
    第一,要熟读几本书。任何一个历史悠久的国家和民族,必定有自己的文化经典,经典对于民族精神的构建,作用是巨大的。而在东西方文明的“轴心时代”诞生的中医体系,产生了早期的所谓“四大经典”著作,即《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》,经过历史淘汰,《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》成为新的“四大经典”。这几本书是一个中医临床医生的安身命之本,在读书阶段,就要背诵,至少《伤寒论》、《温病条辨》要背熟,其他要熟读。可以一辈子受用无穷。为什么一定要熟读、背诵呢?因为这几本书解决了中医临床方法论的问题,体现的是活的辨证论治思想,表达的是一个体系不是一方一法,何况《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》提供了四百余首久经临床考验的、内在联系紧密的、疗效卓著的系列方。只有烂熟于胸,在一辈子的临床中实践、体会、印证,才能使自己的临床水平得到升华。
我学中医是从读《伤寒论》入手的,感到最大的收获是其中的思维技巧,临床方法论,这是中医临床的灵魂。条文要记得熟,临床才用得活。才能掌握到中医临床的精髓。举一个最近的例子:我治疗一个中年糖尿病人,用了各种西药,血糖始终降不下来。患者表现的症状主要是胃肠不适,胃脘饱胀,咕噜作响,大便时干时稀,舌苔薄黄。我用半夏泻心汤、调中益气汤、乌梅丸等,先后几个月,不见大效,血糖仍然踞高不下,但始终敢贸然去芩连,因为考虑到黄连有降血糖的作用。几乎黔驴技穷了,却偶然一次切脉时,发现虽然时值夏天,但患者整条手肘都是冷的,这不正是《伤寒论》中的“四逆”证吗?腹中咕噜作响,即肠鸣音亢进,不正是《金匮要略》中的“水饮”证:“水走肠间,沥沥有声”吗?舌苔薄黄只是有热的假象。改用大剂量四逆汤合己椒苈黄丸,取效了,血糖也开始降了。我出了一身冷汗,觉得惭愧,对不起病人,还是《伤寒论》条文不熟,自己辨证论治的功夫没有到家,受到了干扰。《温病条辨》不失为《伤寒论》之后最好的体现辨证论治水平的著作。作者很聪明,会学习总结别人的长处,这就是我反复提到的“善夺人之长”。他写书的方法是学了《伤寒论》的,以条文加注解的方式,把温病的全过程,从头到尾地展示开来,把治疗的方药穿插进去,使得一书在手,全局在胸,理法方药俱备。他使用的一百八十多首方剂中,有几十首方剂,为自叶天士所创制,大约只有百分之二十为自己所拟定。叶天士是医学史上少有的杰出的临床大家,但他治疗的温病都是个案,散见于《临证指南医案》中,开出的方药既无方名,又无剂量,经吴鞠通拟定方名、确定剂量之后,纳入到《温病条辨》中,如今都成为温病名方。《温病条辨》中的许多条文,也是直接从《临证指南医案》中引用的,但吴鞠通没有刻意说明这些,引起清代后来一些医家的非议。在今天看来,吴鞠通确有侵犯叶天士“知识产权”之嫌,但我们后人仍然要感谢他,为我们提供了一个辨治外感病的新的模式。何况当时出书,是没有稿费的,还要找人资助,或者自己掏腰包,并无经济效益可图,完全是为了实现济世救人的目的然而,《温病条辨》有缺陷,缺陷在哪里呢?在于作者本身是个业余医生,青年时期主要职业是应聘在京城抄写《四库全书》以谋生,一干就是十多年,撰写这本书的时候,他本人虽然也经历过“京师大疫”,治疗过一些温病患者,在他晚年成书的《吴鞠通医案》中回忆起二、三例,但他并没有成熟的、成体系的温病治疗经验。因此《温病条辨》的条文及其内容,远不及《伤寒论》的灵动和内涵的丰富。温病用三焦辨证的模式,后人以为是吴鞠通的首创,其实也是叶天士在《三时伏气外感篇》中提出的,更早则有喻昌等人。吴鞠通将其发展为温病辨证论治的纲领,与卫气营血一纵一横,交相辉映,成为一种立体的辨证方法,原本不错,但他却提出温病的发展是“始上焦,终下焦”,这就未免失之偏颇,忽略了伏气温病一开始就表现为下焦内热的另一种传变规律。又如,吴鞠通总结叶天士治疗温病的经验,并不全面,遗漏很多,有的在形成固定方剂时,概括的尚不完整,如“三仁汤”一类方,叶案中用得非常多,是他的一大特色,但宜叫做“二仁汤”,因为几乎不用苡仁,多用石菖蒲,而吴鞠通则加苡仁,去石菖蒲,命名为“三仁汤”,这样一改,容易误导,以为湿温初起,当三焦同治,王绵之先生对这点很有看法,认为湿温初起的重点,应当放在上焦,这是对的。叶霖、王孟英对吴氏的失误,均有所批评。这些失误,大概都与吴鞠通当时的临床经验不足有关。但总的来说,还只能算是白璧微瑕,因为《温病条辨》毕竟是总结了历代医家治疗温病的理论与经验,并且基本概括出了温病发展的基本规律,给后世提供了治疗急性传染病的一整套成熟的方药,完成了几乎可以与《伤寒论》六经辨证媲美的卫气营血、三焦辨证体系。学《黄帝内经》不必象读《伤寒论》那样死读,它毕竟是理论书,不是临床著作,我的伯父曾告诫我,四十岁以前不必读《黄帝内经》全书,可以读《内经知要》。《内经知要》简明扼要,对领会中医理论体系、开阔思维、指导临床有好处。到年纪比较大了,临床经验比较多了,对社会和事物的理解能力深刻了,再读《黄帝内经》全文,才能真正读懂,当然,那是进入了另外一种思维境界。
第二,要备读几种书。所谓“备读”一词,纯系出自我的生造,意思是:对某些书,要完整地读几遍,尽量记住中间的内容,读完还要备用,时常翻阅,一辈子参考运用。我年轻时所备读的综合著作,有《医宗金鉴》、《张氏医通》、《临证指南医案》。这三本书,是号称清初三大国手所著,临床水平之高,有口皆碑。我的伯父说:“中医界流传‘执一书而治天下病’,就是指的这其中任何一本书”。《医宗金鉴》,是名医吴谦于乾隆年间奉旨率四十余位御医所编,目标非常明确:是为培养中医临床人才所编写的。理论部分只有《伤寒论》心法要诀、《金匮要略》心法要诀,然后是内、外、妇、儿、骨伤、针灸各科,紧扣临床这个核心。每个病一、二首方,每个方都疗效显著。这部具有“皇家气派”的大著作,完全不讲深奥的理论,以歌诀的形式写成,通俗易懂,易于记诵。流传极广,过去很多中医学徒就是靠读诵这本书,打下了一生的临床基础。《张氏医通》,是名医张石顽所著,参编的也有二十余人。这本书的特点是对每个病的源流及历代治法,都有介绍,辨证非常详细精确,治疗的方法丰富详尽。例如,痹症一病,详细到手指疼痛、脚跟疼痛、均有治法。作为临床参考,价值很高,但是不好记诵。《临证指南医案》,虽然是叶天士个人的医案记录,但他学贯古今,摄纳百家,浸融临床半个世纪以上,治病经验之丰,是无人能及的。不断阅读,反复揣摩,对自身临床水平的提高,大有助益,只是难读,不易体会到其中的妙处。近年来,北京中医药大学的陈克正先生撰写了《叶天士临证全书》,将叶氏所有的医案,按照疾病分类,将每个病案所用的方药,全部确定剂量,冠以方名,附以作者本人的方解,给我们学习叶天士的临床经验带来了很大的方便。此外,人民卫生出版社的《专科专病名医临证全书》、中国中医药出版社的《古今名医临证金鉴》、上海科技出版社的《实用中医内科学》,均堪称集现代名医临床经验之大成的著作,在中医界影响很大。每一家出版者社通过自己的这个“品牌”,汇集了当代大批名中医专家的学术观点和临床心得,篇幅之宏,体例之全,内容之丰,选方之精,均是前所未有的,既能全面反映古今医家的成就,又能吸收现代研究的成果,代表了当代名医的真实水平。毫无疑问,其整体水平远远超过了清初国医的“三大名著”。这是我近年来备读的新“三大名著”。读好用好以上这几种书,恐怕要花一辈子了功夫,但遇到疑难病,从中确实能够借鉴古今名医的经验,找到解决的方法,如果誓愿成为一个中医临床家,这种付出,是值得的。
单科著作以及小册子,有《医学衷中参西录》、《傅青主女科》、《辨证奇闻》、《外科正宗》、《针灸大成》、《审视瑶涵》、《医林改错》、《医学心悟》、《验方新编》、《串雅》等。一定要读原著,才能体会到其中细微之处。例如,我曾经治疗过一个患者,得病十余年,全身逐渐变黑,肌肤甲错,西医未能确诊是何种病,病人也没有其他痛苦,唯有心口觉热,即使冬天,胸部也不能盖被子。我斟酌再三,忽然想到这就是《医林改错》中讲到的“灯笼病”,用血府逐瘀汤,达120余剂,不仅心口热消除,且全身肌肤恢复正常。如果不是读过原著的这一条,是不可能选择这首方的。我用的很多单方、验方,都是来自《验方新编》,我很重视江湖医生、民间医生的经验,很大一部分原因,是受到《串雅》的影响。我治疗妇科疾病的主要依托,是《傅青主女科》。读傅氏对妇科病的论述,见其处处标新立异,与传统的观点唱反调,鄙夷者说其文字俗,赞赏者说其文字雅;考察他所创制的方剂,却大部分出自四物汤、逍遥散、理中汤三方的变局,看不出有什么离奇之处。但为什么此人会有“妇科圣手”之称?为什么其书能享誉临床三百余年而不衰?只有仔细领会,才能发觉,原来此书:方不奇而立意奇,药不奇而用量奇;其方大多以滋补肝、脾、肾为主,兼以疏肝,非常符合妇女的生理、病理机制,因而在临床上效如桴鼓。他的方子用得活,不仅能治疗大部分妇科疾病,而且对许多内科病都有疗效。另外,有题名为陈士铎著的《辨证奇闻》,写作手法和遣方用药的特点均与《傅青主女科》相同,临床价值很高,值得进一步深入研究。

 

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