自学伤寒论（2）

[原文]
    太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(44)
    [提要]论表证未解者宜汗忌下的治疗法则。
    [解析]病在表者，法当汗解，病见里实，法当攻下，此为治疗的常法。即使表里证同见，—般情况下也应遵照先表后里的治疗原则。本条云“外证未解，不可下也”，言外之意，外证已解，即可攻下，故应属表里同病。太阳病，凡外证未解，又有大便不通的，不可先用攻下。如先行攻下，损伤里气，易致变证。由于违反了先表后里的原则，属于误治，故称“下之为逆”。此时应先解表，待表解后，如里实尚在，始可攻下。此正如徐大椿《伤寒论类方》所说，“此禁下之总诀，言虽有当下之证，而外证未除，亦不可下，仍宜解外而后下之”。“欲解外者，桂枝汤”，指外邪未解，而兼里实不大便者，宜用桂枝汤治疗。因桂枝汤既可解肌祛风，又可滋阴和营以调和营卫，既有驱邪外出之功，又无辛燥助热之弊，于此证较为适宜，不用麻黄汤者，恐其峻汗伤津，更增胃燥也。当然，此处云“宜桂枝汤”，不曰“主之”，自有临证时须加减化裁之意。
    本条提示临床上单纯表证固然不可攻下，即使表里同病，又属表证与里实并见者，一般亦应先解表而后攻里。然而，这一原则在临床运用时须要灵活掌握，一定要分清表里轻重缓急，方可决定表里治疗的先后。如果表证仍甚，而里未完全成实者，自然要先行解表；如果表里俱实，特别是里实已甚，病势急重时，则可发汗解表与清热攻下并行。如刘河间《宣明论方》中防风通圣散就是对这一原则灵活运用的典范，可供参考。
    [原文]
    太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(45)
    [提要]论太阳病汗下后表不解者，仍当解表。
    [解析]太阳病用汗法治疗，为正治法。发汗后病不解，则应认真分析，考查其原因，妥善处理。如届汗不如法。或病重药轻，则宜师法再进，仍从表解。若汗后发生变证，则应观其脉证，随证治之。而本条则届医者不察，见发汗不解，便妄用下法，是属误治。表证误卜，不唯表邪不解，反易伤损里气，易致表邪内陷，发生变证。所幸者今虽经误下，而脉仍见浮，说明病仍在表。“浮为在外，而反下之，故令不愈”为自注句，它指出病不解的原因，是表证当汗而不汗，反用下法所致。“今脉浮”以下之文，是说脉浮者，病为在外，当须发 ㈠；但由于病在汗下之后，正气先伤，虽应再汗，亦不可用麻黄汤峻汗，以桂枝汤治之为宜。
    审查表证是否解除，可参合脉症综合考虑，上条(44条)提出从证候上辨别，本条提出从脉象上分析，是互文以见意，读者应结合两条全面理解。
    [原文]
    太阳病，下之后，其气上冲⑴者，可与桂枝汤，方用前法⑵。若不上冲者，不得与之。(15)
    [词解]⑴气上冲：有两种理解：一指病人自觉症状，“气上冲”即病人自觉胸中有气上逆；一指病机，即太阳经气上冲，与邪相争，表证仍在。以第二种理解为上。
    ⑵前法：指第12条桂枝汤后所载的煎服方法及注意事项。
    [提要]论太阳病误下后应据表证存在与否决定治则治法。
    [解析]对于太阳病表证，正确的治法应是发汗解表，即使兼有表证，亦宜先表后里。若误用攻下，则不仅表邪不解，反易致徒伤里气，外邪内陷，变证丛生。本条太阳病虽经误下，但正气较旺，未因误下而致邪陷，太阳之气仍有向上向外抗邪之力，即原文所谓“气上冲”。因外邪仍在肌表，则头痛、发热、脉浮等表证仍在，故仍可与桂枝汤以解外邪。此正如陆渊雷《伤寒论今释》所说，“太阳病之证，头痛项强，鼻鸣干呕，可知正气欲上冲；发热脉浮，汗出恶风，可知正气欲向外。欲上冲，则不可抑之使下；欲向外，则不可遏之使内”。
    本证之所以用桂枝汤而不用麻黄汤，其原因在于太阳病误下后，正气挫伤，不耐麻黄汤之辛温峻汗。至于服药方法；则仍当遵桂枝汤法将息调理。若太阳病误下后，正气受伤，抗邪大力，太阳之气不能抗邪于表，表证已罢，邪陷入里者，则不得再用桂枝汤，此即所谓“若不上冲者，不可与之”。
    [原文]
    伤寒发汗已解，半日许复烦⑴，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)
    [词解]⑴复烦：此处概言在表的烦热现象，如发热、恶风寒，头痛等。
    [提要]论伤寒汗后余邪复结的证治。
    [解析]太阳伤寒证治以辛温发汗，若脉静身和，为表病已解的现象。但汗解后半天左右，为什么会又出现“复烦”，即又出现发热、恶寒、头痛及脉浮数等表证呢?导致这种情况的原因有二：其一是太阳伤寒虽经汗解，但余邪未尽，半日许文复聚合；其二是汗后肌腠空虚，复感外邪。但无论是余邪复聚，还是复感外邪，只要表证再现，则当发汗解表，故曰：“可更发汗”。由于前已发汗，肌腠已开，故再次发汗不宜峻剂，只宜桂枝汤调和营卫，以免过汗伤正，转生他变。由此可知，太阳伤寒固宜麻黄汤，而汗后表证再现，则只宜桂枝汤轻汗，此机动灵活之法，学者尤须注意。
    [原文]
    病常自汗出者，此为荣气和⑴，荣气和者，外不谐⑵，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。(53)
    [词解]⑴荣气和：荣气，即营气。和，即平和、调和。荣气和，即营气功能正常，未发生病理改变。
    ⑵外不谐：外，指肌表而言。谐，谐和、谐调的意思。外不谐，是说由于在表的营卫不相谐调而出现自汗出的症状。
    [提要]论病常自汗出的病机及证治。
    [解析]本条不言中风、伤寒，不言太阳病，而以“病”字冠首，知非专指感受风寒之邪而言，而是包括杂病在内。“病常自汗出”，而无发热恶寒头痛等症，知非外感，而属杂病范畴。此条所论的“病常自汗出”，其病机乃因“卫气不共荣气谐和”，即营卫失调所致。从文中“荣气和者，外不谐”分析，导致营卫失调的原因不在于营气，而在于卫气，亦即在内之营气未病，而在外的卫气失于固护开阖，以致腠理疏松，营阴外泄而自汗出。在生理情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外为荣之使，荣滋卫而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄，二者相互维系，相互配合，共同完成其生理功能。从文中所论可知，导致本病“常自汗出”的主要矛盾在于卫气不和，由于卫气不能行其捍卫之职，开合之权，因此既不能固护于表，亦不能协和于营，以致营不内守，故常自汗出。
    这种荣卫不和的自汗出证，治疗原则是“复发其汗”，使“荣卫和则愈”，宜选用桂枝汤治之。所谓“复发其汗”，并非已发汗而再发汗，而是指病本有自汗出，而又用桂枝汤发汗而言。由于桂枝汤不仅可解肌祛风，而且可滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫相和，故汗出自愈。由是可知，病理性自汗与发汗不同。自汗是营卫不凋的外在反映，自汗越重，反映病理变化越重；发汗是调和营卫的治疗手段，可以起到发汗以止汗的目的。此正如徐大椿《伤寒论类方》所说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪。复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。”
    从本条还可看出，营卫不调既可见于外感表证，也可见于杂病的自汗证。两者虽病因不同，分属两种不同的疾病类别，但因为存在相同的营卫失和的病理机制，故可采用相同的治法和方药。此亦间接说明，桂校汤具有调和营卫的功效，可用以治疗营卫不凋引起的多种病证，从而进一步拓展了桂枝汤的应用范围。
    [原文]
    病人藏无他病⑴，时发热自汗出⑵而不愈者，此卫气不和也。先其时⑶发汗则愈，宜桂枝汤。(54)
    [词解]⑴藏无他病：藏，即脏，指内在的脏腑而言。藏无他病，即内在的脏腑无病：
    ⑵时发热自汗出：指阵发性的发热汗出。
    ⑶先其时：指发热自汗发作之前。
    [提要]论时发热自汗出的病机与证治。
    [解析]本条是紧承53条而来，亦属杂病范畴。“病人”，是泛指已病之人，非专指中风患者而言。“藏无他病”指里气调和，而无内脏的病变，其病在肌表可知。病人但见阵发性发热，自汗出，并无恶寒头痛等表证，且因循不愈，自非外感疾病。究其病机，乃因卫气失和，营卫不调所致。正常情况下，荣卫协和，阴阳制约。病理情况下，卫阳亢则发热，是阳不得阴制；卫不固则白汗，是阴不得阳护。治疗也应选用桂枝汤，和营卫而调阴阳。
    本条辨证的眼目在于：一为“藏无他病”，二为“卫气不和”。论治的要点在于：“先其时发汗”。采用“先其时发汗”的原因，一是在病发作之前服药，调和营卫于失调之先，可取事半功倍之效；二是可防过汗之变。
    2．桂枝汤禁例
    [原文]
    桂枝本为解肌⑴，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识⑶此，勿令误也。(16)
    [词解]⑴解肌：解散肌表之邪的意思。
    ⑵识：音志。记住之意。
    [提要]论太阳伤寒证禁用桂枝汤。
    [解析]本条开宗名义，首先提出“桂枝本为解肌”，突出了桂枝汤的功用是解肌祛风，与麻黄汤之发汗解表不同。桂枝汤适用于太阳中风表虚证，而脉浮紧、发热、汗不出的太阳伤寒表实证，当用麻黄汤发汗解表，不可使用桂枝汤。
    太阳伤寒禁用桂枝汤的原因在于：太阳伤寒证，风寒袭表，卫阳闭遏，营阴郁滞，其病机的重心在于表闭，治宜麻黄汤辛温发汗，开泄腠理，发散寒邪。而桂枝汤中用桂枝而无麻黄，则发汗之力必微，难以达到宣发腠理而开毛窍之效，且方中又有芍药之酸敛，有敛营止汗之弊，故不利于卫闭营郁之证，故曰：“不可与之也”。若伤寒表实证误用桂枝汤，则可使表邪闭郁更甚，而发生种种变证，所以仲景谆谆告诫：“常须识此，勿令误也。”尤在泾《伤寒贯珠集》云：“仲景既详洼枝之用，复申桂枝之禁，曰桂枝本为解肌而不可以发汗。解肌者，解散肌表之邪，与麻黄之发汗不同，故惟中风发热，脉浮缓，自汗出者为宜。若其人脉浮紧，发热汗不出者，则是太阳麻黄证。设误与桂枝，必致汗出而烦躁，甚则斑黄狂乱无所不至矣。此桂枝汤之大禁也，故曰不可与也。当须识此，勿令误也。仲景叮咛之意至矣。”此说可参。
    [原文]
    若酒客⑴病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。(17)
    [词解]⑴酒客：平素嗜酒之人。
    [提要]以酒客为例，提示内蕴湿热者禁用桂枝汤。
    [解析]平素嗜酒之人，恒多湿热蕴郁中焦，其体质与常人有异，故虽见太阳中风证，亦当慎用桂枝汤。因桂枝汤为甘辛温之剂，辛温易致生热，甘味则易助湿，湿热病人得辛甘温之药，可使温热壅滞，致使胃气上逆而生呕吐。不过，“得之则呕”乃举例说明湿热内蕴，者误服桂枝汤后的变证，而其变证并非只呕吐之一种，学者当举一反三，灵活理解。
    本条之禁，虽以酒客为名，而旨在湿热，故凡有湿热内蕴者，即使不是酒客，虽患太阳中风证，亦当禁用；反之，虽是酒客，但内无湿热，则桂枝汤未必不可使用。
    湿热内蕴之人患中风，桂枝汤当禁，而其正确的治疗当于辛凉苦泄中求之，喻嘉言《尚论篇》中谓：“酒客平素湿与热搏结胸中，才挟外邪，必增满逆，所以辛甘之法遇此辈即不可用。辛甘不叮用，则用辛凉以彻其热，辛苦以消其满，白不待言矣。”可供参考。
    历代医家纣“酒客病”有两种不同的理解。其—，认为是洒客患太阳中风，即内蕴湿热，而外感风邪；其二，酒客病乃太阳中风之类证，即过度嗜酒，湿热内蕴，导致营卫气血失去和阔，而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症。其证候表现类似外感而实非外感。解释虽异，但对内蕴湿热而不适用桂枝汤则一，可互参。
    另外，本条以例举的方式，提出“酒客病”不可用桂枝汤，还有告诫医者治病用药当因人而异的目的隐寓具间。
    [原文]
    凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。(19)
    [提要]论文中内热壅盛者，禁用桂枝汤。
    [辨析]本条以服桂枝汤后出现呕吐及吐脓血为例，说明凡里热亢盛者不可与桂枝汤。因为本有内热，服用桂枝汤后，则其热更盛，胃气常因而上逆，故发生呕吐。然则既属内热亢盛，必有内热盛的见证，不必拘于“服桂枝汤吐者”句下。至于“服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”一句，必是其人素体热毒壅盛，原有内痈之疾，投以桂枝汤，则发汗伤津，辛温助热，从而促病情恶化，出现呕吐，继则热毒腐血，内痈破溃，而吐出脓血。此处意在强调内热亢盛者禁用桂枝汤，条中之“必”字，只是预料之词，非必然之势，桂枝汤后是否吐脓血，当灵活看待。
    从上肉条可知，凡内有湿热或内热壅盛者，皆不可用桂枝汤。《伤寒例》载：“桂枝下咽，阳盛则毙”，正是此意。从此推广沦之，凡温热病证，亦当忌用桂枝汤。
    3．兼证
    (1)桂枝加葛根汤证
    [原文]
    太阳病，项背强几几⑴，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)
    葛根四两  桂枝二两(去皮)  芍药二两  生姜三两(切)  甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)  麻黄三两(去节)
    上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内⑵诸药，煮取三升，去滓。
    温服—升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息⑶及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风臼汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。
    [词解]⑴项背强几几：几，音紧。几几，形容项背牵强拘急，俯仰不能自如貌，为项强之重者。亦有读几作殊者，意同。
    ⑵内：音义均同纳，即“加入”之意。
    ⑶将息：将养，休息，即护理调养。
    [提要]太阳中风兼经输不利的证治。
    [解析]太阳病本有头项强痛，今不但项强，而且连及背部，出现项背强几几之症。项背强几几，指项背牵强，拘急不舒，俯仰不能自如之状。此症与太阳病之头项强痛相较，病变范围更大，病情更重，其病机系因风寒外袭，客于经输，致使经气不畅，气血运行不利，津液输布受阻，以致经脉失于濡养所致。
    “反汗出恶风”，为本证的诊断要点，也是辨证的关键。一般而言，太阳病兼项背强几几者，以无汗之风寒表实证为多，而本证为汗出，故曰“反”。由汗出恶风，知本证属太阳中风表虚，而非太阳伤寒表实；由项背强几几，知其兼有经输不利。故治以桂枝加葛根汤，在洼枝汤解肌祛风，调和营卫的基础—亡，更加葛根以升津液，舒经脉。
    [治法]解肌祛风，升津舒经。
    [方剂]桂枝加葛根汤
    [方义]本方即桂枝汤加葛根而成。以桂枝汤解肌祛风，调和营卫。加葛根之功用有三：其—，升阳发表，助桂枝汤发表解肌；其二，宣通经气，解经脉气血之郁滞；其三，生津液，起阴气，鼓舞阳明津液布达，滋津润燥，以缓解经脉之拘急。
    宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中有麻黄三两，而林亿在方后校按中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”。据《金匮玉函经》所载本方无麻黄，另从病机及方药作用分析，均以林亿之注为是。
    [临床应用]综合近年来的文献报道，本方多用于以下病证的治疗：(1)风寒感冒日久不愈，见桂枝汤证者；(2)麻疹初起，疹出不畅，有本方证者；(3)落枕、头痛、神经官能症、荨麻疹、高血压等具有本方证者。
    (2).桂枝加厚朴杏子汤证
    [原文]
    太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
    桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  芍药三两  大枣十二枚(擘)  厚朴二两(炙，去皮)  杏仁五十枚(去皮尖)
    上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
    [提要]太阳病误下后，表不解兼微喘的证治。
    [解析]太阳病表证，本不当攻下，因表证未罢，里证未实，误下易伤里气，使表邪乘虚内陷，发生各种变证，故下之为逆。今误下后，表证不解，又见微喘，为表邪内入，影响肺气卜逆所致；然虽经误下，表邪并未全陷，其发热恶寒之表证仍在，故曰“表未解”。其治疗当以解表为主，兼以平喘，用桂枝加厚朴杏子汤。本条的“微喘”，其着意在“微”字上，这是辨证的着眼处。微喘者，说明本证之喘轻微不甚，若下后大喘顿作，则属表邪骤然入里，或下后里气大虚，不属本证范围。另也有患太阳病不经误下，风寒之邪留恋在表，引起肺气不降而作喘者，亦可以此方治疗。
    [治法]解肌祛风，降气平喘。
    [方剂]桂枝加厚朴杏子汤
    [方义]本方为桂枝汤加厚朴、杏仁而成。方用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加厚朴、杏仁下气降逆，消痰平喘。
    [临床应用]以本方治疗患桂枝证后兼见咳喘，或哮喘患者因新感诱发，或过敏性哮喘急性发作者有较好的疗效。
    [原文]
    喘家⑴作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。(18)
    [词解]⑴喘家：指素有喘病的人。
    [提要]太阳中风引发宿疾作喘的证治。
    [解析]本条所论，乃素有喘疾，复因外受风寒，引起宿喘发作，而成太阳中风兼喘证。因属新感引发宿喘，故除喘息之外，还应见头痛发热，汗出恶风，脉浮缓等症。治用桂枝汤解肌祛风，以治新感，加厚朴、杏仁降气平喘，以治宿喘。这种治疗方法，新感宿疾兼顾，较单纯用桂枝汤为好，故曰“加厚朴杏子佳”。
    使用本方治新感引发宿喘时应注意：(1)以风寒表虚兼咳喘者为宜，故必见汗出恶风；(2)因本方偏温，故以无热象者为宜。以上两条虽皆用桂枝加厚朴杏子汤，但病情不同。43条为下后微喘，18条为喘家新感，故前者是新喘，后者是宿喘。43条用本方治桂枝汤兼证，即表不解兼喘证，为表里兼顾之法，系对证施治，故曰“桂枝加厚朴杏子汤主之”；18条用本方主要以治太阳中风为主，兼治宿喘，是急则治标法，加厚朴、杏子可视为权宜之计，故曰“作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。
    (3)桂枝加附子汤证
    [原文]
    太阳病，发汗，遂漏不止⑴，其人恶风，小便难⑵，四肢微急⑶，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)
    桂枝三两(去皮)  芍药三两  甘草三两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  附子一枚(炮，去皮，破八片)
    上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。
    [词解]⑴遂漏不止：遂，于是，因而。漏，渗泄而出。全句意为：因而汗液渗出不止。
    ⑵小便难：小便少而不畅。
    ⑶微急：轻度拘急。
    [提要]过汗致阳虚漏汗表未解的证治。
    [解析]太阳病，施以发汗法本为正治。然而发汗之法，亦应适度，以邪去正安为目的，不可过汗伤正。今发汗之后见漏汗不止，是为发汗太过，以致卫阳不固，汗出不止。导致发汗太过的原因可有几种：一是太阳中风表虚证，误用了麻黄汤；二是服桂枝汤汗不如法，汗出太多；三是素体阳虚，再行发汗；四是病轻药重，而致发汗太过。汗乃人身阳气蒸化津液而成，故前贤有“阳加于阴谓之汗”之说。因此，汗出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，势必出现伤阳损液之局面。“其人恶风”，原为中风必见之症，今复特别强调，则说明恶风寒的程度较前为重。此乃过汗伤阳，表阳虚弱，腠理不固，不耐风袭之故。“小便难”是过汗伤阳损阴，膀胱津液亏少，气化无力所致。“四肢微急，难以屈伸”是指手足四肢微感拘急，屈伸活动难以自如。此因阳虚液伤，四肢筋脉失去阳气的温煦与阴液的濡养而致。总之，本证之病机为发汗太过而致漏汗，漏汗而导致阳虚，阳虚不固而致液损。其证外有风寒不解，内有阳虚液损，故用桂枝加附子汤主之，以桂枝汤解肌祛风，加熟附子温经回阳。成无己《注解伤寒论》谓：“太阳病因发汗遂漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗阳气益虚而皮腠不固也。内经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱不能施化。四肢者，诸阳之本也，四肢难以屈伸者，亡阳而液脱也。针经曰：液脱者，骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤以温经复阳。
    本证阳气受伤，阴亦不足，然治法唯取扶阳解表而不论救阴，用桂枝汤又只加附子而不加补阴药，其理何在?这是因为本证之重点在于阳虚不固，阴液虽有损伤，但阴伤缘于汗泄，汗泄缘于阳虚不固，故其治法为扶阳解表。而扶阳即可固表，固表即可敛汗，敛汗即可摄阴。且阳生则阴长，阳气恢复，气化功能正常，阴液则可自行恢复，此正如陆渊雷所说：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病不患津伤而患阳之亡。”此外，桂枝汤中本有芍药、大枣、炙甘草等，可起酸甘化阴之效，此亦是只以桂枝汤加附子而不加滋阴药的原因之一。
    [治法]调和营卫，复阳固表。
    [方剂]桂枝加附子汤
    [方义]本方即桂枝汤加附子而成。用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，加熟附子温经复阳，固表止汗。俾邪去阳旺，表固汗止，津液自复，诸证皆愈。
    [临床应用]《千金要方》治产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸，即本方，用附子两枚。《叶氏录验方》救汗汤，治阳虚自污，即此方。另据近年来的文献报道，本方多用于以下病证的治疗：(1)阳虚漏汗证，无论是服西药发汗或中药发汗，亦或不经发汗所致者均有良效；(2)妇人阳虚崩漏带下，加阿胶、艾叶；(3)原发性坐骨神经痛、各种关节痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎属阳虚寒痹者；(4)因长期在空调下工作而致的“空调病”；(5)因寒涉水和房事不节而诱发的睾丸肿硬冷痛，以本方加黄芪。
    (4)桂枝去芍药汤证
    [原文]
    太阳病，下之后，脉促⑴胸满⑵者，桂枝去芍药汤主之。(21)
    桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)
    上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
    [词解]⑴脉促：此处指脉来急促或短促，不是“脉来数，时一止，复来者”的促脉。
    ⑵胸满：即胸闷。
    [提要]太阳病误下后胸阳不振的证治。
    [解析]太阳病误用下法，每易导致里虚邪陷，变证丛生。本条是表证误下，挫伤胸阳，致胸阳不振，阳郁不伸，气机不利，因而胸满。下后脉来急促，一是邪欲下陷，而人体阳气尚能抗邪，与邪相争的反映，另外也说明胸阳之气抗邪的能力已有不足。本证下后表邪未罢，胸阳受损，故用桂枝汤去芍药解肌祛风，通阳散邪。
    [治法]解肌祛风，通阳散邪。
    [方剂]桂枝去芍药汤，
    [方义]本方是桂枝汤去芍药而成。桂枝、炙甘草温通心阳；生姜助桂枝以辛散表邪；大枣佐甘草以补中州。四药相伍，辛甘相合，即可解表邪，又可通心阳。因芍药味酸微寒，具收敛之性，为阴柔之晶，用之有碍于宣通阳气，对桂枝振奋胸阳有掣肘之弊，故去之不用。
    [临床应用]本方可用于阳虚感冒伴食欲不振者；亦有报道用于痰浊上扰，蒙蔽胸阳所致的冠心病有效。
    (5)桂枝去芍药加附子汤证
    [原文]
    若微寒⑴者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
    桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  附子—枚(炮，去皮，破八片)
    上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今去芍药，加附子。将息如前法。
    [词解]⑴微寒：指脉微恶寒。
    [提要]承上条论太阳病误下后胸阳损伤的证治。
    [解析]本条是紧承上条而言。在上条所述之证的基础上，若脉不见促而见微，说明阳气损伤更甚，不仅是胸阳不振，且有全身之阳虚。在前证基础上又见恶寒，则阳虚之证更明：如此则仅凭桂枝去芍药汤已不能胜治疗之任，故在桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上，再加附子温经复阳。
    21条与22条所论的证候有相似之处，又有所区别。21条以胸阳被遏为主要病机，治疗以辛甘发散，宣通阳气为主要目的；22条以胸阳被遏，阳气不足为主要病机，治疗以辛甘通阳，温经复阳为主要目的。
    [治法]解肌祛风，补阳消阴。
    [方剂]桂枝去芍药加附子汤
    [方义]本方即桂枝去芍药汤再加熟附子温经扶阳。柯韵伯《伤寒来苏集》云：“桂枝汤阳中有阴，去芍药之寒酸。则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣。若微见恶寒，则阴气凝聚，恐姜桂之力薄不能散邪，加附子之辛热，为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减—加，皆成温剂，而更有深浅之殊也。”此论有助于对本方及桂枝去芍药汤的理解。
    [临床应用]刘渡舟教授常用此方治疗胸闷、心悸、咳逆等证属阴寒邪盛、胸阳不振者，效果良好。姜春华教授认为本方可通用于治疗阳虚感冒及平日常感恶寒、关节冷痛者。
    (6)桂枝新加汤证
    [原文]
    发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两新加汤主之。(62)
    桂枝三两(去皮)  芍药四两  甘草二两(炙)  人参三两  大枣十二枚(擘)  生姜四两
    上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
    [提要]汗后气营不足身疼痛的证治。
    [解析]身疼痛为太阳表证常见的症状，汗后表解，身疼痛自应消失。今汗出后身疼痛仍在，故当凭脉辨证，细审其因。若身疼痛伴脉浮者，多为表不解，可再发汗解表；今脉象不浮而变为沉迟，说明病情发生了改变。沉脉主里，迟主血少气虚，故此身疼痛并非单因表证所致，而是发汗之后，损伤营气，致筋脉失养，气血不周，加之表邪未尽所引起，治用桂枝新加汤益气和营，调和营卫。此正如尤在泾《伤寒贯珠集》所论：“发汗后邪痹于外而营虚于内，故身痛不除，而脉转沉迟。经曰：‘其脉沉者，营气微也。’又曰：‘迟者营气不足，血少故也。’故以桂枝汤加芍药、生姜、人参，以益不足之血，而散未尽之邪。”
    本条之“身疼痛”，以“发汗后”与“脉沉迟”为辨证的眼目。身疼痛见于发汗之后，不仅可知此非单纯表证，而且可提示有营气受损之机；脉沉迟，是里之气虚血少的内在依据。二者相互参合，则本证身疼痛之病机自明。
    [治法]益气和营，调和营卫。
    [方剂]桂枝新加汤
    [方义]本方即桂枝汤加芍药、生姜各一两，人参三两而成。方用桂枝汤调和营卫，加重芍药至四两以滋养营血；加重生姜亦至四两，意在宣通阳气，以行血脉之滞。又芍药之酸寒，能敛姜桂之辛散，使之不走肌表而作汗，反能潜行于经脉而温经通脉定痛。故本方生姜用量虽大，但无过汗之弊，只有辛而外达，温通阳气之益。更加人参益气和营，补汗后诸虚。诸药相合，调营卫，益气血，而除身痛。因本方扶正与祛邪并施，故不论已汗未汗，表邪已罢未罢，只要属于气营不足之身疼痛，皆可用之取效。
    [临床应用]据《伤寒论与临证》所载，本方的应用，无论有无表证，但见身疼痛、脉沉迟，辨证属于营气不足者即可选用，不限于汗后变证。临床应用可概括为五个方面：(1)因营血受伤，不能濡养筋脉而身疼痛者；(2)素体气血不足，患太阳中风证，虽未经发汗，亦可用之；(3)风湿在表而表虚者，可酌用之；(4)产后气血双虚而致身疼痛者；(5)气血双虚而发热者。
    (二)伤寒表实证
    1．麻黄汤证
    [原文]
    太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
    麻黄三两(去节)  桂枝二两(去皮)  甘草一两(炙)  杏仁七十个(去皮尖)
    上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
    [提要]论太阳伤寒的证治。
    [解析]本条描述了太阳伤寒表实证的主要证候，然须与第1、第3条合看，方为全面。病在太阳，证见头痛发热、恶风无汗，故属太阳伤寒无疑。外邪袭表，正邪交争于太阳之位，表闭阳郁，不得宣泄，故见发热；寒邪束表，卫阳被遏，失其温煦之职，故见恶风，然此处之恶风，乃恶寒之互词。寒为阴邪，其性凝滞收引。寒邪闭敛玄府，郁滞营阴则无汗。头项腰脊为太阳经脉循行之处，寒邪侵袭太阳经脉，致经脉拘紧不舒，经气运行不畅，故见头痛(即头项强痛)，腰痛，身疼，骨节疼痛。肺主气，外合皮毛，毛窍闭塞，影响肺之宜降，肺气不利，故见气喘。由于其喘与毛窍闭塞无汗有关，故曰“无汗而喘”。
    本条论症较详，论脉为略，与第3条合参，太阳伤寒应见浮紧之脉。本条之头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘逆八个症状，是太阳伤寒证的主要表现，故前贤称为“伤寒八症”或“麻黄八症”。其病机为风寒外束肌表，卫阳被遏，营阴郁滞，经气运行不利，肺气不得宣降，故治以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。
    太阳伤寒和太阳中风是太阳表证的两个主要的证候类型，二者均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本证候。但中风证的基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，唯其汗出，故又称表虚证；伤寒证的基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗而喘，脉浮紧为特点，唯其无汗，故又称表实证。二者同中有异，必须注意鉴别。
    [治法]发汗解表，宣肺平喘。
    [方剂]麻黄汤
    [方义]麻黄汤为治太阳伤寒的主方。麻黄辛温，开腠理，散风寒，解表发汗，其性轻清上浮，专疏肺郁，以宣肺平喘，故麻黄为方中主药。桂枝辛温，解肌祛风，助麻黄发汗。
    麻桂并行，则发表散寒之力更着。杏仁，宣肺降气，可助麻黄平喘之力。炙甘草甘平，…，者调和诸药，二者可缓麻桂之性，以防过汗伤正。诸药协合，为发汗散寒，解表逐邪之峻剂。
    然此方药量的比例，以麻黄、桂枝、炙甘草为3：2：1为宜，掌握这一点，可以发挥解表发汗的最佳疗效。
    煎服本方须注意以下事项：⑴先煎麻黄，去上沫，以免令人发烦；⑵分三次温服；⑻药后温覆使微微汗出，不须啜粥。⑷本方发汗力较强，只宜于风寒无汗表实证，对表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血证等均不宜。⑸本方只宜暂用，不可久服，如一服汗出，则不须再服。如汗后不解，因其腠理已开，则当以桂枝汤代之。
    [临床应用]《外台秘要》所载深师麻黄汤，用本方去杏仁加大枣，疗新久咳嗽，唾脓血，连年不差，昼夜肩息。《中医眼科六经法要》载，凡目暴病太阳，白珠血丝作淡红色，涕清如水，泪漏如泉，畏光甚，无眵，两眉头痛者，寒也，麻黄汤主之。综合近年来的文献报道，麻黄汤主要用于以下等病证的治疗：(1)感冒或流行性感冒见有太阳伤寒表实证者；(2)支气管哮喘属寒邪郁闭肺卫者；(3)急性肾小球肾炎属风寒束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌肤者；(4)产后发热见有伤寒表实证者；(5)急性荨麻疹见有恶风寒，无汗，苔白，脉沉迟或沉弱，皮疹色淡者；(6)急性鼻炎、慢性鼻炎急性发作时见有轻微的表寒证者。近年来有不少人惑于麻黄汤峻汗伤正之说，不敢应用于临床，甚为可惜，实则本方用于中年、青年、少年儿童，只要体质不虚，辨证明确，用时效如桴鼓，为其他方剂所不及。
    [原文]
    脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)
    [提要]论太阳伤寒表实证脉浮者，可发汗。
    [解析]本条以脉赅证，提示太阳伤寒表实证脉浮者，可用麻黄汤发汗解表。浮为表证之主脉，外感病中脉象见浮，多属病在表。然辨证贵在脉证合参，若单凭一浮脉，则难以断定病在表。从“可发汗，宜麻黄汤”看，本证当具有伤寒表实证的临床表现，故可以麻黄汤发汗。此条的主要目的，在于提示医者：太阳伤寒虽以浮紧为典型脉象，但人之体质有别，患病后脉象也千变万化，临证时不可以浮紧之脉作为太阳伤寒的唯一脉象，只要其症状属表实，即便是脉浮而不紧，也可用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。此正如程郊倩《伤寒论三注》所云：“脉浮无紧，似不在发汗之列，然视其证，……皆寒伤营之表证，则不妨略脉而详证，无汗可发汗，宜麻黄汤。”
    [原文]
    脉浮而敷者，可发汗，宜麻黄汤。(52)
    [提要]论太阳伤寒表实证，脉象浮数者，可发汗。
    [解析]本条紧承上条，再论太阳伤寒表实证只要主要临床症状具备，不论脉是否浮紧，也可用麻黄汤发汗。太阳伤寒脉见浮数，浮为病在表，而数乃发热之故(体温升高，脉率增快)，此时若再具有伤寒表实证，则可发汗，宜麻黄汤。此处之数脉，不主里热，故见还也应无里热之象，若证见里热，或温病初起而见脉浮数，则麻黄汤自当禁用。
    51、52两条，分别以“脉浮”“脉浮数”，举出太阳伤寒表实证虽以浮紧之脉为常，仁临床上又有其变，从而提示医者临床辨证之际当知常达变，脉证互参。此正如《医宗金鉴》所说：“伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数，似不在发汗之列，然视其病，皆伤寒无汗之表实，则不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之、主之，而皆曰可发汗，则有商量斟酌之意焉。”
    [原文]
    太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。(37)
    [提要]论太阳病多日后的三种转归。
    [解析]“太阳病，十日以去”，可见其病程较长。患太阳病经一段时间后，病情可发生多种变化，本条提出常有以下三种不同转归：
    “脉浮细而嗜卧者，外已解也”，是说脉由浮紧而变为浮细，即脉象趋于和缓，此是表邪已去之兆。若此时病入表证已罢，只是身疲而嗜卧，则说明病邪已去，正气来复而尚未复常，此是病趋痊愈之佳象，故曰“外已解也”。
    “设胸满胁痛者，与小柴胡汤”，是说邪气由太阳传入少阳，当以小柴胡汤治之。胸胁是少阳经脉之分野，病在太阳日久而见胸满胁痛，说明邪已由太阳传入少阳，为传经之变，此时太阳表证已罢，少阳之证起，故当以小柴胡汤和解少阳。
    “脉但浮者，与麻黄汤”，是指太阳病虽经十日以上，其脉仍呈浮象，浮脉不变，提示脉不变而证亦未变，属于邪未内传，亦未外解，仍在太阳本经，故仍宜麻黄汤发汗解表。
    [原文]
    太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑⑴，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重⑵故也。麻黄汤主之。(46)
    [词解]⑴目瞑：瞑，音明。《集韵》：“暝，目不明也。”此处指闭目懒睁，不喜强光刺激。
    ⑵阳气重：此处指阳气郁遏较重。
    [提要]太阳伤寒日久的证治及服麻黄汤后可能出现的反应。
    [辨析]本条“麻黄汤主之”，应接在“此当发其汗”之后，此乃倒装文法。此条可分两段理解。
    “太阳病……此当发其汗，麻黄汤主之”为第一段。说明太阳伤寒表实证虽已过八九天之久，但脉浮紧、无汗、发热、身疼痛等表证仍在，是病邪尚未发生传变，仍属太阳伤寒表实证。病证未变，又未经汗下，故治法不必另觅新途，仍可用麻黄汤发汗解表。此可与37条“太阳病，十日以去，……脉但浮者，与麻黄汤”互参。本条的重要意义除进一步强调了治疗外感病不必拘泥日数，只须以脉症为凭，有表证即用表药之外，还在于明确指出太阳伤寒的脉象为脉浮紧，既补述了太阳伤寒的主脉，也是对第3条“脉阴阳俱紧“的具体说明。
    “服药已微除……阳气重故也”，为第二段，论述服用麻黄汤后可能出现的不同反应及病机。病邪在外，表实无汗，用麻黄汤本应一汗而解，而本证只是“服药已微除”，即表证稍减而未愈。除此之外，又出现发烦、目瞑，甚则衄血等症，说明虽方证对应，但尚有其它情况需洋加推求。从仲景自注“所以然者，以阳气重故也”分析，此种情况的出现，乃因此证本届太阳伤寒，其病机为卫阳外比闭，营阴郁滞。表闭阳郁，病情迁延至八九日之久，必致阳气郁遏太甚，即所渭“阳气重故也”。在这种情况下，服麻黄汤之后，；药虽中病，然只能稍挫病势，但随阳气郁闭之轻重，可出现轻重不同的两种反应。其一，阳气郁闭较轻，服药后正气得药力相助驱邪外出，然正邪交争剧烈，故出现心烦目瞑等症，待正胜邪祛，则汗出病除；其二，阳气郁闭较重，药后正邪相争更为激烈，除发烦目瞑之外，还可因阳郁太甚，不得汗解而内逼营血，以致损伤阳络，出现鼻衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，则衄血之后邪随衄出，故曰“衄乃解”。因衄可代汗，载邪外出，故前人称此为“红汗”。以上两种反应虽有微甚之别，然其机理皆因阳气郁闭太甚所致，故仲景概言之“阳气重故也”。
    服麻黄汤后得衄而解，是病愈的机转之一，但此时应仔细观察病情，根据不同情况给予不同的处置。如衄血不多，且衄后病情随之减轻，脉静身和，则为邪去病愈之兆。若衄血量多，特别是衄后而身热不退，或身热夜重，心烦不寐，舌绛苔燥，脉细数等，则为邪热已内陷营血，此时当采用清营凉血之法，切不可拘泥“衄乃解”或“衄后再汗”之说。
    [原文]
    太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。(47)
    [提要]论伤寒表实证可自衄作解。
    [解析]“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗”，为太阳伤寒表实之证。太阳伤寒，由于表邪外束，玄府闭塞，若不得汗解，则不仅邪无出路，而且阳气闭遏，郁于经络，重者可损伤阳络，发生衄血。由于血汗同源，衄后邪随衄出，故有衄后自愈的机转。
    本条与上条同属太阳伤寒得衄而解，机理亦同，不过，前者在服麻黄汤之后，本条为未经服药而自衄。
    伤寒邪随衄解，每见于青壮年阳气有余之人，老弱病人由于阳气偏虚，则颇为少见。
    [原文]
    伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)
    [提要]论伤寒表实证失汗致衄仍须汗解
    [解析]本条应与46、47两条结合理解，三条皆为衄血之证，病机大致相同，但病情又不完全一致。
    “伤寒脉浮紧”是概言太阳伤寒表实证，此乃省文笔法。太阳伤寒，本应用麻黄汤发汗，使外邪从汗而解。若“不发汗”，为当汗而失汗，则表邪闭郁，邪无外出之路。若体质壮实者，阳郁较重，则有邪从衄解的机转。如衄后表解，其病得愈，可不必再汗。若鼻衄之后，而表不解，则可能因衄血不多。达不到载邪外出的目的，此与汗出不彻而表邪不解之机理相同。因其衄后而证未变，伤寒表实证仍在，故仍可用麻黄汤发汗。不过，伤寒失汗致衄而欲再用麻黄汤，除太阳伤寒证仍在之外，还必须注意：一，衄血量不多，点滴不成流；二，病人无内热烦躁之象；三，无舌质红绛，夜热甚等热入营血的表现。否则辨证不确，则易导致严重的后果。
    本条与46、47皆为太阳伤寒证的衄血，但病情不同，转归也异。46条是已服麻黄汤后，因阳郁过甚而致衄，衄后邪随衄解，故曰“衄乃解”。47条为未服药前，不汗致衄，其邪亦随衄解，故日“自衄者愈”。对于46、47条，衄血皆为太阳病作解的途径之一。而本条为失汗致衄，衄后邪未解，表实证仍在，仍须发汗解表，故曰“麻黄汤主之”。所以对太阳伤寒证的衄血，应审证求因，分别对待，既不能见衄而等其自愈，更不能滥投麻黄汤。
    2．麻黄汤禁例
    [原文]
    咽喉干燥者，不可发汗。(83)
    [提要]论阴虚咽燥者禁用辛温发汗。
    [解析]太阳表证以辛温发汗解表为正治之法，但其中也有禁汗之例，当须审慎辨别。
    咽通于胃，喉通于肺，咽喉不仅为肺胃之门户，而且是三阴经所循之处。尤其手太阴肺和足少阴肾经，均贯于喉。生理情况下，咽喉必依赖于肺、肾阴液的滋养。若咽喉干燥，则为阴液不足之象，尤其是肺、肾阴亏，此时虽有太阳表证，亦不可辛温发汗。因阴液不足，发汗无源，若强发之，不仅伤阴耗液，而且更助阳热，以致阴伤热炽，变证蜂起，不可不戒。此正如尤在泾《伤寒贯珠集》所云：“病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审；咽喉者，诸阴之所集，而干燥则阴不足矣：汗者，出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可温药发汗。若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至矣。”
    本条未出方治，但其病机既为阴虚兼表，则其治法可于滋阴解表中求之。另本条虽以咽喉燥为例，但意在提示凡阴液不足者，均不可使用辛温发汗之法。
    [原文]
    淋家⑴，不可发汗，发汗必便血⑵。(84)
    [词解]⑴淋家：淋，指小便淋沥不尽，尿频量少，尿道作痛之证。淋家，指久患淋病之人。
    ⑵便血：此处指尿血。
    [提要]论淋家阴虚下焦蓄热，禁用辛温发汗。
    [解析]久患淋病之人，多属肾阴亏虚而膀胱蓄热，虽有太阳表证，亦不可径用辛温发；汗。若误发其汗，不但助膀胱之热，且更伤少阴之阴，阴伤则邪热炽盛，甚则侵犯阴络，迫血妄行，则可发生尿血之证。此正如《医宗金鉴》所云：“淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，迫其本经之血从小便而出矣；”
    若淋家外感，可采用辛凉解表之剂。对于误施汗法而致尿血者，可用养阴清热凉血法治疗，方用猪苓汤或小蓟饮子。
    [原文]
    疮家⑴，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉⑵。(85)
    [词解]⑴疮家：久患疮疡之人。
    ⑵瘈：音至。《金匮玉函经》《脉经》作“痉”，可从。痉，音竟，筋脉拘急之意，《正字通》云：“五痉之总名。证，卒口噤，背反张而瘛疯。”
    [提要]论疮家气血两虚者禁用辛温发汗。
    [解析]久患疮疡之人，每因脓血流失而气血两伤，“虽身疼痛，不可发汗”，是说疮家复感外邪而致身疼痛者，不可用辛温汗法解之。因血汗同源，发汗必然更伤营血，疮家已有气血两虚于前，更用汗法，则使营血更伤。营血伤不能濡养筋脉，则导致筋脉强直，肢体拘挛的变证。张令韶《伤寒论直解》云：“疮家久失脓血，则充肤热肉之血虚矣，虽身疼痛而得太阳之表病，亦不可发汗，汗出必更内伤其筋脉，血无荣筋，强急而为痉矣。”可参。
    对疮家外感的治疗，根据其病机，可采用益气养血兼解表之法。
    [原文]
    衄家⑴，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧⑵，直视不能眴⑶，不得眠。(86)
    [词解]⑴衄家：指平素经常鼻出血的人。
    ⑵额上陷脉急紧：指额部两旁(相当于太阳穴)凹陷处之动脉拘急。
    ⑶眴：音瞬。指眼珠转动。
    [提要]论衄家阴血不足禁用辛温发汗。
    [解析]素患鼻衄之人，阴血亏虚者居多，故虽有表证，亦不可径用辛温发汗。若强发其汗，势必更加损伤阴血。阴血损伤，血不濡养筋脉，则额两旁陷中之脉紧急；血虚不能上注于目，则目直视而睛不能转动。血虚不能养心，阴不涵阳，心神失守，则不得眠。本条衄家不可发汗，与第55条“伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之”在病因病机、证候治法上均不相同，应注意区分。彼条是伤寒表实证未能及时治疗，导致阳气郁遏太甚，损伤络脉而衄血，其量必不多，且衄后表实证仍在，故仍以麻黄汤发扦；此条乃素日即多衄血之人，阴血素亏，又患外感，故治疗时必须虑及其虚，故不可单纯使用辛温汗法，临证时可以养血解表法治之。
    [原文]
    亡血家⑴，不可发汗，发汗则寒栗而振⑵。(87)
    [词解]⑴亡血家：指平素经常失血之人。
    ⑵寒栗而振：即寒战。
    [提要]论亡血家气血虚弱，禁用辛温发汗。
    [解析]亡血家，即平素经常失血之人，其阴血必虚。又因气为血之帅，血为气之母，二者相互依存，故失血之人，不但阴血虚亏，且阳气必有耗伤。亡血家气血两虚，即使患伤寒表证，也不可妄用辛温发汗。盖血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血，若强发其汗，必致气血更虚。血伤无以濡养筋脉，气伤无力温煦肌肤，因而寒栗而振。程郊倩《伤寒论后条辨》谓“亡血家为阴虚，阴虚阳已无依，更发汗以夺其液，阳从外脱，则寒栗而振，是为阴阳两竭”。
    本条未出方治，临床上对此气血虚弱兼外感之人，可考虑采用补益气血兼以解表之法。
    [原文]
    汗家⑴，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼⑶，与禹余粮丸。(88)
    方本阙⑷。
    [词解]⑴汗家：平素多汗的人。
    ⑵恍惚心乱：神识昏惑，慌乱不安。
    ⑶阴疼：指尿道作痛。
    ⑷阙：音义皆同缺。
    [提要]论平素多汗禁用辛温发汗。
    [解析]汗乃心之液，系阳气蒸化津液而成，乎素常患汗出过多，不论自汗盗汗，皆多有阴血阳气之先伤。若再予发汗，则不唯伤阳，亦必损阴，以致阴阳两虚，心失所养，心神无主，神气浮越，故恍惚而心乱。汗家重发汗，阴津受伤，阴中涩滞，故小便后阴疼，治用禹余粮丸。
    禹余粮丸方已佚，但从主药禹余粮可推断大法为敛阴止汗，重镇固涩，既救其汗，亦补其虚。
    [原文]
    病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚍⑴。(89)
    [词解]⑴蚍：蛔之古体字，即蛔虫。
    [提要]论中焦虚寒者禁用辛温发汗。
    [解析]病人有寒，指病人中焦脾胃虚寒。素有中寒，复感外邪，而患太阳病，法当温中兼以解表，切不可强发其汗。若误发其汗，则更伤脾胃己虚之阳，必然导致“胃中拎”。胃寒气逆，则见呕吐。若素日病人有蛔虫寄生，其蛔虫因于胃中寒冷而扰动，常会随吐逆而出，则可见吐蛔。对因误汗伤阳胃寒所致的吐蛔证，仲景末出方治，《医宗金鉴》提出“宜理中汤送乌梅丸可也”，可供参考。
    [原文]
    脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟⑴者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。(50)
    [词解]⑴尺中迟：脉来不足四至为迟，此处指尺脉迟滞无力。
    [提要]论尺中脉迟营血不足者，禁用辛温发汗。
    [解析]脉浮紧，为太阳伤寒表实证之典型脉象。伤寒表实证，因其寒邪束表，营阴郁滞之病机，必有身疼痛之证，故条文中云：“法当身疼痛”。脉浮紧且身疼痛，则证属伤寒表实，其治法当以麻黄汤发汗为宜。倘若此时脉象并非阴阳俱紧，而是“尺中迟”，即尺脉迟滞无力，则又须斟酌。盖尺脉以候里，迟滞无力为营血不足之象，故此证当属里虚挟有外感。此时虽有表证，亦不可强发其汗。因汗为心之液，血汗同源，发汗则可使营血更伤。故仲景自注云：“何以知然?以营气不足，血少故也。”
    本条未出方治，张路玉《伤寒缵论》谓：“尺中脉迟，不可用麻黄汤发汗，当频与小建中汤和之，和之而邪解，不须发汗；设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汤汗之可也。”可供参考。
    本条以脉浮紧当汗，尺中迟禁汗对举，意在示人麻黄汤之用，当为表实而里不虚者。否则虽有类似之证，亦不可贸然用之。因麻黄汤毕竟为峻汗之剂，虚人用之，每易伤阴损阳，致生他变。此外，此条禁污，禁在营血不足，而营血不足之临床表现非一，尺脉迟只是举例而言，且有以脉代病机之意，故临证时应灵活掌握，不可拘泥。
    [原文]
    脉浮数者，法当汗出而愈；若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。(49)
    [提要]论误下后里虚，尺中脉微者不可发汗。
    [解析]太阳伤寒初起未发热之时，脉多浮紧，一旦发热已见，脉多浮数，宜麻黄汤发汗，此在52条已有论述。此时若误用攻下之法，则徒伤里气，表亦不除，甚至发生变证。
    本条系表证误下后，病人出现身体沉重、心悸、尺中脉微等证，说明正气受伤，而以阳气虚损为主。由于阳气虚损，清阳之气不能充实肢体，加之表邪未解，内外困顿，故身重；阳虚心神不能自主，故心悸；尺以候里，微为阳虚之主脉，更为里阳虚之佐证，故曰：“此里虚。”表证误下之后，里阳虚而表邪仍在，已属夹虚伤寒之证，不可再发其汗。。若误发虚人之汗，不仅会使正气更伤，而且可能导致其它变证的发生，故曰：“不可发汗，当自汗出乃解。”对于此里虚兼表之证，其治法应重在补其不足，使正气来复，气血充沛，津液自和，则病人往往自汗出而愈。此是不发汗而汗出邪解之法。此与表证里不虚者径用发汗解表，有相反相成之妙。故文中云：“须表里实，津液自和，便自汗出愈。”
    以上两条皆从脉象而论禁汗，但一在阳虚而里气不足，一在阴弱而营血亏损，然二者同为伤寒夹虚证，故皆禁用麻黄汤强发其汗。前人有谓此证可酌情选用小建中汤扶正补虚，调和营卫，此即“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”之意。
    3．兼证
    (1)葛根汤证
    [原文]
    太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。(31)
    葛根四两  麻黄三两(去节)  桂枝 二两(去皮)  生姜三两(切)  甘草二两(炙)  芍药二两  大枣十二枚(擘)
    上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。
    [提要]太阳伤寒兼经输不利的证治。
    [解析]太阳病无汗恶风，为太阳伤寒表实证，又兼见项背拘急不舒，此因风寒侵袭，邪客于太阳经输，经气不利，气血运行不畅所致。外邪在经，经输不利，津液不能濡养经脉，故项背拘急，本证属太阳伤寒证兼经输不利，治以葛根汤。
    本证与桂枝加葛根汤证，皆为太阳病兼项背强几几，但两者又有区别：桂枝加葛根汤证的项背强几几，属有汗经输不利之表虚证；本证的项背强几几，属无汗经输不利之表实证。
    二者之鉴别要点为汗出与否。
    本证与麻黄汤证近似，二者不同的是：麻黄汤证为风寒外束，肺气不宣，故证见表实而喘，虽有头项强痛而五项背强几几；葛根汤证为风寒外束，经气不利，故证见表实兼项背强几几，而无喘。
    [治法]发汗解表，升津舒经。
    [方剂]葛根汤
    [方义]此方即桂枝汤减少桂枝、芍药的用量，再加葛根、麻黄而成。加葛根为主药，功在升津液，舒筋脉，又助麻、桂解肌发表；加麻黄为增强桂枝汤解表发汗之力。本证为表实兼项背拘急，为何不用麻黄汤加葛根，反取桂枝汤加葛根、麻黄呢?这是因为麻黄汤发汗力强，再加葛根升阳发表，恐汗出太多而伤津，难以达到升津液，濡润经脉之目的。而桂枝汤加葛根、麻黄，既能收发汗升津之效，又无过汗之虞，且方中之芍药、大枣、炙甘草又可补养阴血，为津液升发之源。
    本方先煎麻黄、葛根，去上沫，后人诸药，旨在缓麻黄、葛根辛散之性，防止发汗太过，又可减弱麻黄走散之性。以免心悸、心烦，头晕等副作用。
    [临床应用]《类聚方广义》用本方治麻疹初起，恶寒，发热，头项强痛，无汗，脉浮数或干呕下利者，又疫痢初起，发热恶寒，脉数者，应以本方温覆发汗，若呕者，加半夏汤取汗。《眼科锦囊》载，本方治上冲眼，疫眼及翳膜，若大便秘者加大黄，生翳者加石膏。本方亦为现代临床常用方剂之一，据近年来的文献报道，本方可用于以下疾病的治疗：(1)感冒并发精神障碍有伤寒表实证者；(2)支气管哮喘合并心脏病、慢性过敏性鼻炎、荨麻疹等属于风寒束表者；(3)肩关节周围炎、风湿性腰腿痛、产后受风腰痛等属风寒阻滞经络者；(4)面神经麻痹、三叉神经痛见有本方证者。
    (2)大青龙汤证
    [原文]
    太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆⑴，筋惕肉瞤⑵，此为逆也。(38)
    大青龙汤方
    麻黄六两(去节)  桂枝二两(去皮)  甘草二两(炙)  杏仁四十枚(去皮尖)  生姜三两(切)  大枣十枚(擘)  石膏如鸡子大(碎)
    上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
    [词解]⑴厥逆：即手足厥冷。
    ⑵筋惕肉瞤：惕，音替，瞤，音顺。筋惕肉瞤，指肌肉不自主地跳动。
    [提要]论太阳伤寒兼内热的证治及大青龙汤的禁例。
    [解析] “太阳中风”是概括风寒之邪伤人肌表而言。证见脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，无汗等，为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，是典型的太阳伤寒表实证，应以麻黄汤主之。然本证除典型的伤寒表实证外，又见“烦躁”，则与伤寒表实证有别。“从不汗出而烦躁”看，“不汗出”既是一个症状，又是导致烦躁的原因。风寒表实，发汗则愈，若误治或迁延失治，不得汗解，以致风寒在表不解，阳郁不得宣泄，进而化热，郁热扰心，则生烦躁。烦躁固为内热所致，而内热却缘于表闭阳郁，阳气无从宣泄。此正如周扬俊《伤寒论三注》所云：“脉则浮紧，症则发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，是阴寒在表，郁住阳热之气在经，则并扰其阴而作躁，总是阳气不得越之故。”因此。不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出之果。是以本证属外感风寒而表实，内有郁热而烦躁，故用大青龙汤外发在表之邪，内清阳郁之热。
    大青龙汤为发汗之峻剂，只能用于表里俱实之证。“若脉微弱，汗出恶风者”，属表里俱虚之候，故不得用本方峻发其汗。若误服之，则过汗亡阳，阳气不能充达四末，而致手足厥冷；亡阳伤液，筋肉失养，则筋肉跳动。因误治而致变逆，故称“此为逆也”。
    [治法]外散风寒，内清郁热。
    [方剂]大青龙汤
    [方义]本方是麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣而成。麻黄用量较麻黄汤增一倍，故为发汗峻剂。重用麻黄，佐桂枝、生姜辛温发汗，外散风寒，以开祛邪之路；加石膏辛寒，以清郁闭之热，使郁热除则烦躁去；炙甘草、大枣，和中以滋汗源。诸药合之，既能发汗解表，又可清热除烦，为表里双解之剂。药后当以汗出表解而效，犹如龙升雨降，郁热顿除之意，故名为大青龙汤。
    由于本方麻黄用量大，为发汗之峻剂，故服用时须注意：⑴先煮麻黄，去上沫；⑵温分三次服用；⑶取微微汗出为佳，切勿过汗伤阳。⑷因此方发汗力强，不易控制，若汗出过多，可用温粉扑身以止其汗。⑸若一服汗出邪解，即停后服。⑹若复服过汗，乃至亡阳，出现恶风烦躁不得眠等变证者，应及时救治。
    关于温粉的成分，《伤寒论》未明文记载，后世医家有所补充，但所见不尽相同，现选几家注解附之。⑴晋·葛洪《肘后备急方》载姚大夫辟温病粉身方为：川芎、白芷、藁本三物等分，下筛内粉中，以涂粉于身，大良。⑵唐，孙思逸《备急千金方》所载的温粉方为：煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。⑶《孝慈备览》扑身止汗法是：麸皮、糯米粉二合，牡蛎、龙骨二两，共为极细末，以疏绢包
    里，周身扑之，其汗自止。此外，亦有说温粉即炒大米粉者。
    [临床应用]大青龙汤为临床常用方剂之一。《金匮要略》载“溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之”。《济阴纲目》用本方加黄芩治寒疫头痛，身热，恶风，烦躁。《类聚方广义》用本方治麻疹，脉浮紧，寒热，头眩，身体疼痛，咳喘，咽痛，汗不出而烦躁；又治眼目疼痛，流泪不止，赤脉怒张，眉棱骨痛，或头痛，耳痛，又烂睑风，涕泪稠粘，痒痛甚者，以本方加车前草佳。据文献报道及临床经验，本方除治疗感冒、流行性感冒、上呼吸道感染属伤寒表实兼有郁热者外，还可用于以下病证的治疗：(1)支气管哮喘见有咳喘，面赤，痰黄，无汗烦躁，舌红苔黄脉数，属表闭阳热内郁者；(2)流行性脑脊髓膜炎见突然发热，恶寒，头痛，项强，烦躁，呕吐，属风寒外束，内有郁热者；(3)汗腺闭塞证，内有郁热，见有无汗，天热及剧烈运动后仍无汗出，属表闭阳郁者；(4)伤寒表实证内有郁热所致的衄血。
    [原文]
    伤寒，脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)
    [提要]补述太阳伤寒兼内热的证治。
    [解析]本条首言伤寒，然脉为浮缓而非浮紧，症为身重而非身疼，看似与38条之临床表现大相径庭，而又均用大青龙治疗，因此导致了历代医家对此条的不同理解。实际上，本条是与上条联系对举，从不同的侧面论述了太阳伤寒兼内热证的临床表现、病理机转与治疗方法。条文中“脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，正反映表邪郁闭，寒欲变热，既不得外解，又未传变入里的中间过程。伤寒表实证本为浮紧之脉，应见身疼痛之证，此反映了寒为阴邪，其性收敛凝闭的特性。但寒邪闭郁于表，阳气不得发越而郁闭，则阳郁渐趋化热，其脉也必由寒邪收引所致之紧脉而渐渐变为和缓不紧，此即本条脉浮缓之意。实际上，此处之浮缓是与浮紧对比而言，而此时之浮缓，正反映了阳气内郁化热之机转；同时，营阴郁滞所致的身疼痛也因阳郁化热，热壅经气不利而变为身重之症。实际上，在《伤寒论》中因热壅经气不利所致之身重非此一处，如第6条“风温为病，脉阴阳俱浮，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”；第219条，“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢”；第221条“阳明病，……腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”等，即皆属热盛所致之身重。其身重乍有轻时者，是因邪气有传入之势，进退于表里之间，故身重常见乍有轻时。本条之脉证虽不似上条之典型，但却与上条相互补充，同样反映了表寒郁闭，内有郁热之病机。然而，本条所论毕竟为非典型脉症，因此必须与上条联系理解，即亦应有发热恶寒，无汗烦躁等症，方可确诊，亦只有如此，才可用大青龙汤发散表邪，兼清内热。
    “无少阴证者”，是说本条之身重、烦躁应与少阴病之身重、烦躁相鉴别。少阴病身重是由于阴盛阳衰，气血不足所致，故其身重无休止之时，且必伴有脉微细，恶寒肢厥，但欲寐等阴寒之象。而本证之身重，属汗不得出，阳郁化热，热壅经气不利所致，故其身重乍有轻时，且必伴有表实证和内热之象，二者显然有别。少阴病之烦躁，多为正气大虚，阴盛阳衰，阴阳离决所致，故多伴有一派阴寒内盛，阳气大虚之症，而大青龙汤之烦躁届风寒束表，郁热内扰所致，故必与发热恶寒、无汗等表实证并见，且多呈现一派正盛邪实之症，故二者不难区分。
    一般而论，太阳中风脉多浮缓，太阳伤寒脉多浮紧，而38条言“太阳中风脉浮紧”，39条又言“伤寒脉浮缓”，仲景如此错综立论，除上述所论者外，其意尚有二：其一，示人风寒之邪不可截然两分，所谓风送寒来，寒随风入，伤寒者不得无风，中风者不得无寒。伤寒中风之辨，当以有汗无汗为准。钱潢所谓“受本难知，发则可辨，因发而知受”，可以说明确道出了审证求因的实质，对《伤寒论》以有汗、无汗区分伤寒、中风的方法，有重要的参考意义。其二，由于体质有强弱，感邪有轻重，故临床脉象亦多变例。如体质强壮，感邪较重，正邪交争激烈者，脉多浮紧；若体质不甚强壮，感邪较轻，正邪交争较缓者，亦可出现浮缓之脉。故临证时当通常达变，灵活掌握。
    (3)小青龙汤证
    [原文]
    伤寒表不解，心下有水气⑴，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎⑵，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)
    麻黄(去节)  芍药  细辛  干姜  甘草(炙)  桂枝(去皮)各三两  五味子半升  半夏半升(洗)
    上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。臣（林）亿等谨按，小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
    [词解]⑴心下有水气：心下，指胃脘部。水气，为病理概念。即胃脘部有水气停留为患。
    ⑵噎：音耶，指咽喉部有气逆阻塞感。
    [提要]论太阳伤寒兼水饮的证治。
    [解析]“伤寒表不解，心下有水气”，明确指出了本证外有表邪，内挟水饮之的病因病机。“伤寒表不解”，则太阳伤寒证仍在，除条文中所载之发热外，尚应有恶寒，无汗，脉浮紧等；“心下有水气”，是水饮停蓄于心下之胃脘部。此处内近肺胃，水饮扰胃，致使胃气上逆则呕；水寒射肺，肺失宣降则咳。
    自“或渴”以下皆为或有之证。由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，或壅于上，或积于中，或滞于下，故其症状也多有变化。盖水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，则亦可有口渴之症，但一般表现为渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利则噎；水饮内停，气化不利，故小便不利，甚则少腹胀满；水寒射肺，肺气上逆则喘。诸或然症，并非必然出现，但病机关键皆为水饮内停所致。本证外有表寒，内有水饮，故以小青龙汤发汗蠲饮，表里两治。
    [治法]辛温解表，温化水饮。
    [方剂]小青龙汤
    [方义]本方以麻黄发汗解表，宣肺平喘，又兼能利水，再配以桂枝则更增解表通阳散寒之力；细辛、干姜温化寒饮；半夏降逆止呕，与干姜相配，则又可温化中焦水寒之邪。以上诸药皆为辛温之晶，恐其辛散耗阴动阳，故以五味子敛肺止咳，且使姜、辛、麻不致辛散太过；芍药酸敛护阴，且与桂枝相伍，调和营卫。再加以炙甘草和中护正，调和诸药，则全方可奏外散风寒，内除水饮之功。本方干姜、细辛、五味子同用，正合“病痰饮者，当以温药和之”之意，仲景治寒饮常将三者合用，取姜、辛入肺，散水寒之邪，五味子入肺，敛肺气之逆，一收一散，散中有收，敛中有散，正邪兼顾，用治咳喘，确有妙用。且五味子敛肺滋肾，与麻黄相伍，具有宣散与收敛并举之功。诸药相合，在外专行开表以散寒，在内独散心下之水气，堪称解表化饮之祖剂。本方后加减法，后世医家争议纷纭，如或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘，皆去麻黄，有于理难解之处，故存疑暂不释义。
    小青龙汤为散寒蠲饮，表里两解之方，若无表证，则专一散饮而治咳喘，故无论有无表证，皆可酌情用之。
    [临床应用]小青龙汤为临床常用方剂之一。《金匮要略》载：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之；咳逆依息不得卧，小青龙汤主之；妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，先当治其吐涎沫，小青龙汤主之。《千金要方》用本方主治妇人霍乱呕吐。《医学六要》用本方加槟榔，治脚气上气喘息，初起有表证者。《医宗金鉴》用本方治疗杂病之腹胀水肿症，以发汗利水。现代临床上常用于以下病证的治疗：(1)慢性支气管炎、支气管哮喘属寒饮射肺或表寒内饮者。据刘渡舟教授经验，本证多有水色、水斑、水气出现。所谓水色。指面部青暗色，或下睑处呈青暗色；所谓水斑，指面部出现对称性的色素沉着；所谓水气，指面部虚浮，眼睑轻肿，或下眼睑如卧蚕状。其咳喘伴痰多，痰多呈白色泡沫稀痰，且于冬季寒冷时复发加重。脉多为弦脉，舌苔多水滑。其它见症尚有气短、憋闷，重则咳逆倚息不得平卧等。(2)肺源性心脏病，或并发右心衰竭，症见发热，咳喘，痰多，端坐呼吸，下肢浮肿，脉滑，舌苔滑白，舌质紫暗，可用本方合三子养亲汤或五苓散。(3)慢性肥厚性胃炎属阳虚水饮内停，症见脘腹胀满，心下有振水音，伴嗳气乏力，四肢困重，舌淡脉缓者，可用此方酌加行气消导之品。(4)其它尚有报道用此方加减治疗失音、遗尿者。此外，本方不可长期服用，久服易伤阴动阳而生他变、故用治慢性咳喘时，当以小青龙汤救其急，补脾祛痰之剂善其后。对于老幼体弱之人，尤其是患有心脏病的老年人应慎用此方，以免伤阴动阳之弊。
    [原文]
    伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
    [提要]补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现。
    [解析]“小青龙汤主之”一句，应接在“发热不渴”之后，此属倒装文法，与第46条同。“伤寒心下有水气”，说明外为伤寒表邪未解，内为心下水气停留，与上条病机相同。上条见干呕、发热而咳，本条补述咳而微喘，突出了咳喘是小青龙汤的主症。咳喘乃外寒内饮，肺失宣降所致。表不解自有发热，水饮内停，多不见口渴。此属外寒内饮，故治以小青龙汤。服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，说明寒饮已消，是其病欲解的佳兆。此因发热之后，温解之余，津液一时不足之故。但此时多是虽渴而不甚，可少少与饮之，令胃气和，水津布则愈。上条口渴见于服药之前，是水气不化，津不上承之或见症，此条口渴见于药后，是寒饮消解的反映，两者机理不同，不可混淆。钱天来《伤寒溯源集》云：“发热不渴者，因心下有水气，故虽发热亦不渴也。服汤，谓服小青龙汤也。服汤已而渴，则知心下水气已消，胃中寒湿亦去，但以发热之后，温解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水气故发热不渴，今服汤已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龙汤主之句，当在发热不渴句下，今作末句者，是补出前听服之汤，非谓寒去欲解之后，更当以小青龙汤主之也。”可参。
    小青龙汤、桂枝加厚朴杏于汤、麻黄汤皆治喘，临证时当须鉴别。桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，见有汗而无内饮证；麻黄汤证为太阳伤寒表实证，寒邪闭表，肺气不宣致喘，见无汗且无内饮证：本证为太阳伤寒表实兼喘，见无汗而有内饮证。
    大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁而成，均属表里两解之方。但大青龙汤发汗散寒，兼清郁热而除烦躁，以发汗为重；小青龙汤发汗散寒，内蠲寒饮而治咳喘，以蠲饮为重。
    (三)表郁轻证
    1．桂枝麻黄各半汤证
    [原文]
    太阳病，得之八九日，如疟状⑴，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可⑵，一日二三度发。脉微缓⑶者，为欲愈也；眼微而恶寒者，此阴阳俱虚⑷，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色⑸者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤   (23)
    桂枝一两十六铢(去皮)  芍药  生姜(切)  甘草(炙)  麻黄(去节)各一两  大枣四枚(擘)  杏仁二十四枚(汤浸，去皮尖及两仁者)
    上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。
    [词解]⑴如疟状：指发热恶寒呈阵发性，但并非疟疾之寒热定时而作。
    ⑵清便欲自可：清，同圊。指大小便接近正常。
    ⑶脉微缓：此处系与浮紧脉相对而言，指脉不浮紧而趋于和缓。
    ⑷阴阳俱虚：此处指表里俱虚。
    ⑸面有热色：即颜面发红。